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1、VTE 预防的健康教育,主讲人：许欢,日期：,目 录,01,02,03,04,05,VTE定 义,VTE的成因及临床表现,VTE辅助检查与诊断方法,VTE风险评估,VTE的预防健康教育,定 义,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PTE与DVT是同一疾病在不同阶段和不同部位的两种临床表现,是致病和致死的主要原因。,肺血栓栓塞症（PTE）,肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以
2、肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,深静脉血栓形成（DVT）,深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE栓子的来源，是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病，好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。,VTE流行病学,西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。发病率：男性女性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE病死率：仅次于冠心病和脑卒中急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。国内对PTE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。重症住院患者病房PTE发病率达到25%45%。,创伤、烧伤、下肢手术、
3、败血症、静脉曲张、血栓形成后,卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖,手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺陷返回,血流淤滞,血管壁损伤,血液高凝,VTE三大成因,血栓形成三要素,血管内膜损伤 创伤、静脉穿刺、炎症刺激血流缓慢 卧床、血粘度增加血液高凝状态 妊娠、产后、肿瘤、激素,VTE的临床表现,DVT临床表现疼痛 压痛 发热 肿胀股青肿、股白肿浅静脉扩张,PTE临床表现,唯一或首发症状,VTE辅助检查与诊断方法,PTE辅助检查与诊断（1）结合危险因素（2）临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血（3）金标准：肺动脉CT扫描（CTA）（4）实验室检查：D
4、-二聚体(ELISA法),VTE辅助检查与诊断方法,DVT的辅助检查与诊断（1）血浆D-二聚体测定（2）多普勒超声检查（3）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”（4）螺旋CT静脉造影（5）放射性核素血管扫描检查,评 估,记 录,医 嘱,所有患者入科时、病情变化时、出科前进行VTE风险评估,将评估结果记录在病程记录中，出科前评估记录在病程及转出记录中,如采取相应预防措施在医嘱中要有体现（如肢体气压治疗）或相应药物医嘱,VTE风险评估,VTE评估要求,住院患者,外科手术住院患者,内科住院患者,高危,入院24h内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险施,中危,低危,高危,低危,为患者提供VTE预防措
5、施,签署知情同意书，进行血栓预防,权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对于出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防,评估出血风险,VTE评估流程,从外科到内科，PE隐患无处不在,PE,3 种VTE风险评估表单,VTE 的预防,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,住院患者,VTE风险评估,出血风险评估,权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对大出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防,入院24h内或临床情况改时再次评估VTE和出血风险,住院患者VTE预防路径（需注意动态评估患者VTE风险和出血风险）,3 种VTE风险评估表单,返回,低危,中危,高危,骨科住院患者VT
6、E风险评估7分；内科住院患者VTE风险评估3分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评估2分,骨科住院患者VTE风险评估表8-10分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评估3-4分,骨科住院患者VTE风险评估表11分；内科住院患者VTE风险评估4分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评估5分。,制定VTE风险预防策略,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,VTE低危,VTE中危,VTE高危,小手术内科患者能够活动,外科手术伴有VTE危险因素普外科、脊柱外科妇科、泌尿外科心、胸、血管外科内科，卧床或危重患者伴有其他危险因素,全髋关节置换术、全膝关节置换术髋部骨折、大创伤、脊髓创伤盆腔、腹腔、胸
7、腔恶性肿瘤根治性手术,一般预防(尽早活动、避免脱水),药物预防(有禁忌症时物理预防),药物预防+机械预防,有出血风险,物理预防，出血风险降低后联合药物预防,VTE预防措施,1.一般性预防措施（1）早期下床活动（2）卧床期间主动和被动活动下肢（3）饮食：饮食应清淡，采用低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果，忌食辛辣、油腻食物，多饮水（4）保持大便通畅,（5）戒烟酒（6）避免久坐或交叉腿坐（7）控制体重（8）保护静脉：不宜在下肢进行静脉输液,VTE预防措施,2.机械预防：常用的有压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、静脉足泵（VFP）等。注意事项：使用时注意下肢的血运（皮肤的温度、颜色、足背
8、动脉搏动等）,压力梯度长袜(GCS),间歇充气加压装置(IPC),静脉足泵(VFP),VTE预防措施,VTE预防措施,对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证(如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或DVT等)的情况下，应考虑采用静脉加压装置(VCD)进行机械性预防；分级加压弹力袜作为一种机械性预防方法，可与VCD 联合使用.对于外科患者，建议术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE预防。弹力袜。对于下肢DVT 初级预防，脚踝水平的压力建议在1823 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。间歇充气加压泵（IPC）。建议每天
9、使用时间至少保证18 h。对于已确诊下肢DVT 的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE 常规预防措施。,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版).中国实用内科杂志，2015，3（11）:907-920中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474,VTE预防措施,出现以下情况时禁止使用压力梯度长袜：腿部异常情况、开放性伤口、腿部畸形、心力衰竭、下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿,VTE预防措施,出现以下情况时禁止使用禁忌使用间歇充气加压泵（IPC）与静脉足泵（VFP）：下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下
10、肢水肿、下肢深静脉血栓、肺栓塞,3.药物预防措施：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂(VKA)：如：华法林等。以抗凝、溶栓为主。,VTE预防措施,华法林钠片,肝素钠注射液,VTE预防措施,对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，若患者的活动量不足以减少VTE 的危险(例如卧床)或属于VTE 高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。在一些外科和内科肿瘤患者中，VTE 风险非常高，推荐高危肿瘤手术患者使用延期(长达4 周)的VTE 预防性治疗。对于外科患者，动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和)1种药物预防措施。普
11、通肝素，5000 IU 皮下注射，2次/d。可在术前2h开始给药。低分子肝素，皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE 的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前12h给药。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。磺达肝癸钠。2.5 mg 皮下注射，1 次/d。术后68 h 开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT 风险，但同时增加大出血风险，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE 预防的一线用药。,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版).中国实用内科杂志，2015，3（11）:907-920中国普通外科围手
12、术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474,VTE预防措施,服用抗凝药物时，严格遵医嘱用药，密切观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系统出血、消化道出血等；如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时告知医生。用药期间遵医嘱监测凝血酶原时间（APTT）以协助医生调整剂量；使用低分子肝素抗凝还需每23天监测血小板计数。指导患者使用软毛牙刷刷牙。注意保护，防止外伤。,VTE预防措施,用药注意事项：（1）药物预防应至少10-14天。（2）应严格遵医嘱规律服药，勿擅自加量或减量，以防发生 危险（血栓或出血）。（3）服药期间应及时去
13、医院复查肝肾功能及出凝血时间。（4）用药后要注意观察有无出血情况：头痛、恶心、血压突 然升高、牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑等,血 栓,出 血,抗凝药物选择平衡点,VTE分级预防措施,（1）低危患者（如小手术、内科患者、生活能够自理的患者）早期活动，限制活动者多卧床休息，可在床上做下肢适当的活动或被动活动。抬高下肢3040，以利于静脉回流，减轻肿胀。告知患者活动时避免外伤，避免长时间站立、行走。,VTE分级预防措施,（2）中危患者（外科手术伴有VTE危险因素，心、脑血管外科及长期卧床、危重症患者等）：不伴高出血风险，可采用药物预防或机械预防措施预防VTE；伴高出血风险，间歇充气加压泵(IPC)或足
14、底静脉泵(VFP)预防VTE。严格遵医嘱用药，观察药物疗效及出血征象。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。,VTE分级预防措施,3）高危患者，如关节置换术、脊髓损伤、大创伤、盆腹胸腔恶性肿瘤根治术：在各种预防措施中，抗凝药物治疗为首选。不伴高出血风险，可采用药物预防的同时使用机械预防；伴高出血风险，使用间歇加压充气加压泵直至出血风险消失可启用药物预防。药物预防时间最少1014天。严格遵医嘱用药，观察药物疗效及出血征象。,评估患者的出血风险,在全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设中建议对从以下几个方面评估患者的出血风险：患
15、者因素：年龄 75岁；凝血功能障碍。基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。介入操作：4 h前或12 h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,出血风险评估表,出血的处理流程:,1.停用抗凝药物2.向上级医师及家属报病危3.监测生命体征4.急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套5.合血备用6.给予抗凝药物的相应拮抗剂7.请血液科、呼吸科等科室会诊
16、协助诊治8.向科室负责人和医务部报告备案,7.请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治8.向科室负责人和医务部报告备案,抗凝导致严重出血的处理流程（草拟）,（1）卧床休息1014日，抬高患肢高于心脏平面2030cm，禁止按摩患肢及行静脉输液治疗，床上活动时避免动作过大，做足背伸屈运动，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞。水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。（2）密切观察患肢皮温、足背动脉、腘动脉的波动及皮肤颜色变化，定时测量并记录双侧下肢周径，可与以前记录和健侧周径相比较。下肢周径测量的方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下10cm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。（3）机械预
17、防：仅可使用分级压力袜，当患者有下列情况时禁忌使用（同前）。,深静脉血栓形成健康教育,（4）药物指导：严格遵医嘱用药，密切观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血等，如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时告知医生。（5）抗凝期间，遵医嘱检查有无出血倾向，应注意观察有无胸痛、腰痛及憋气等过敏症状，出现后应立即报告主管医师；避免外伤。用药期间遵医嘱监测凝血酶原时间（APTT）以协助医生调整剂量；使用低分子肝素抗凝还需每23天监测血小板计数。（6）溶栓期间，应注意观察有无呼吸困难、胸闷，血氧饱和度下降等，出现后应立即报告主管医师，警惕肺栓塞的发生。（7）下床活动后应指
18、导病人正确使用弹力绷带或穿弹力袜，避免因弹力绷带包扎过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重。,深静脉血栓形成健康教育,肺血栓栓塞症健康教育,（1）急性期患者：绝对卧床23周，避免下肢过度屈曲。若合并下肢静脉栓塞需抬高患肢2030，以利静脉血的回流。注意保持患肢的功能,抬高患肢,密切观察患肢的皮肤颜色，温度，水肿程度，严禁挤压、按摩患肢及对患肢行冷热敷，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。（2）恢复期患者：限制活动，多卧床休息，鼓励患者床上多做下肢适当的活动或被动活动，穿抗栓袜或气压袜，活动时避免突然坐起，并注意禁止抬高下肢及过度屈曲，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。（3）严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧
19、饱和度的变化，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽，发现异常及时通知医生。（4）机械预防：仅可使用分级压力袜；当患者有下列情况时禁忌使用机械预防。,肺血栓栓塞症健康教育,（5）药物指导：严格遵医嘱用药，密切观察出血征象，如牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑等，注射部位有无血肿,避免不必要的肌肉注射,静脉穿刺时尽量做到一针见血,拔针后按压时间要适当延长。遵医嘱要定时测定出凝血时间,凝血酶原时间及大便隐血试验，如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时告知医生。（6）饮食：给予低盐,低钠,消淡易消化饮食,少食多餐,少食速溶性易发酸食物,以免引起腹胀。（7）保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。便秘者给予缓泻药，必要时给予灌肠。（8）溶栓治疗后，应鼓励先床上主动和被动活动，然后坐起、下床、床周、病房、走廊等循序渐进的活动方式。,小结,重症患者由于原发疾病、长期制动、动静脉插管等因素，导致VTE发生率高且隐蔽，应予以重视。应遵循指南，对于出血&血栓风险不同的患者，采用适当的方法进行VTE预防，药物预防与机械预防灵活配合。VTE预防应一体化管理，离开ICU后仍需继续进行VTE预防。,练习题,1.VTE形成因素()(）（）2.发生静脉血栓高风险患者应最好使用()预防3.DVT卧床休息，抬高患肢高于心脏平面()4.PTE急性期绝对卧床（）,
