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1、,PFNA技术详解,PFNA,1997年AO/ASIF 组织推出了股骨近端髓内钉（PFN），有2枚近端螺 钉，对于不稳定股骨近端骨折是一种可靠的内固定物。PFNA(Proximal Femoral NailAntirotation blade)股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉。2008 年AO/ASIF组织开发出了亚洲人型PFNA髓内钉（PFNA-）。,Gamma钉,PFNA,PFN,InterTAN 倚天钉,PFNA,设计理念:主钉设计经PFN20多万例的论证与髓腔解剖形态达到最佳匹配。主钉6。外展角，便于自大转子顶点置入空心主钉，置入方便。主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入，并避免应力集中。,(
2、Proximal Femoral Nail Antirotation),PFNA,螺旋刀片（helical blade)一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm）通过打入填压松质骨，可提高螺旋刀片的锚合力，尤为适合骨质疏松患者螺旋刀片和骨质紧密贴合，增强了稳定性，抗旋转、抗骨折端吸收后塌陷及内翻畸形的能力增强。仅从外侧切口即可完成螺旋刀片的置入操作，简易方便仅用一枚刀片，适合股骨颈细小的患者使用自动锁定，防止螺旋刀片及股骨头旋转生物力学证明螺旋刀片可显著提高抗拔出（cut out）力,PFNA,远端锁定PFNA瞄准器便于对标准型、短型和 超短型髓
3、内钉进行静态和动态锁定。加长型PFNA可应用二期动力化锁定。,PFNA,适应证适用于大部分股骨近端骨折。PFNA（标准型、短型、超短型）：转子间骨折股骨颈基底骨折高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折转子部合并股骨干骨折病理性骨折,PFNA,手术操作手术入路：切口自大转子顶点上方3-5 cm 开始向近端延伸约5cm，暴露大转子尖。进针点：正位片于大转子顶点或顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏6(PFNAII外偏角是5)，侧位片于大转子前1/3，进钉点位于髓腔长轴上。进针方向：正位应适当向内偏斜（PFNA 6度外展角），侧位应稍向前（股骨干前弓）。,PFNA,体位与良好的复位是手术成功的关键,
4、PFNA,置入导针,PFNA,C臂透视确认打开股骨皮质，扩髓。,PFNA,置入主钉：手动插入髓内钉，可轻微旋转插入，避免暴力敲击。,髓内钉插入深度应应充分考虑到螺旋刀片在股骨颈中的位置安装130。瞄准臂及钻头套筒（要达到骨皮质）瞄准臂前倾15。，将导针置入股骨颈中轴线或稍偏下方，距股骨关节面至少5 mm,PFNA,确认导针位置，测深，11mm空心钻扩孔将螺旋刀片连接至插入器上，适当敲击，打入螺旋刀片C臂证实后，锁定螺旋刀片,PFNA,远端锁定 拧入尾帽,PFNA,PFNA 病例1,PFNA 病例2,PFNA 病例3,PFNA 病例3,PFNA 病例4,（男 40岁）,PFNA病例5,老年，男性
5、，75岁，粗隆间骨折，不稳定性骨折，股骨外侧壁骨折,PFNA病例6男，62岁，不慎摔伤,PFNA病例7男，32岁，高处坠落伤，,PFNA,评价Simmermacher等在欧洲11个临床中心进行了多中心临床试验，结果：平均手术时间和透视时间A2型分别为56min和159s，A3型分别为64min和194s除28%患者因合并损伤不能早期下地活动，其余患者均早期下床活动术后X-ray显示只有6.5%患者存在大于5度的内翻畸形，但没有导致明显并发症作者认为：PFNA对不稳定性转子间骨折是一种理想的内固定物可牢固的固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转减少内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷，内翻畸形以及内置物切
6、出股骨头,PFNA,PFNA 与DHS、Gamma钉比较:PFNA:安全有效，手术时间缩短，手术出血少,PFNA,DHS PFNA1.没有前倾角钢板与骨 可控前倾角，中心固定,帖 不够帖服 服好2.力矩大 力矩小3.只有一枚主拉力螺钉，螺旋刀片很好的抗旋转 不能够很好的防止旋转 4.创伤较大，绞刀扩孔，创伤小,螺旋刀片打入填 骨组织损失大 压松质骨,骨组织损失小 适合骨质疏松患者5.出血多，术后疼痛重 出血少,术后疼痛轻6.无法治疗大粗隆冠状面 适用于大部分股骨近端 有骨折的病例 骨折7.无法结合捆绑带的应用 可配合捆绑带使用,比较,PFNA,Gamma钉 PFNA1.抗旋转能力差 螺旋刀片抗
7、旋能力强2.Gamma钉外翻角度过大 远端弹性固定,应力 有明显应力集中，容易 分散 出现髓内钉远端股骨干 骨折及锁钉断裂 3.主钉粗大的尾端(17mm)主钉尾较细(11mm)对股骨颈的血运的影响 血运破坏小 股骨头坏死的发生率高,对比,PFNA,并发症PFNA相关的并发症报道较少，有术后再次外伤导致螺旋刀片穿出报道股骨头穿出：Gardner等对255例PFNA术后患者进行了随访，发现螺旋刀片向股骨头方向平均位移2.2cm，对复位的维持及骨折的愈合未造成明显影响。,PFNA,螺旋刀片的最佳位置TAD:在正侧位片上分别测量螺旋刀片顶点至股骨头顶端之间的距离，两者之和即为TAD，当TAD大于25m
8、m时，内置物穿出股骨头的风险明显增加。,PFNA,PFNA不足:a)相比拉力螺钉而言,螺旋刀片本身没有加压功能,因此对闭合复位的要求更高,在打入螺旋刀片前,断端复位要理想。b)单钉系统抗旋转能力不及双钉系统,仍然存在头钉切出的隐患。新一代股骨近端髓内钉InterTan，其设计要点如下:a)主钉的近端采用梯形横截面设计犹如关节假体柄设计,能增强稳定性和力学优势。b)主钉近端具有4外翻角提供大转子顶点微创入路。c)独创的联合交锁组合钉是革命性的创新,提供了独特的术中直线性加压及更稳定的把持力，为患者早期负重提供了坚强的内固定,在术后负重过程中,组合钉的绞锁螺纹有效地防止了负重产生的双钉“Z-效应”13,14。d)主钉近端预先置入的空心稳定螺钉,可以在必要时锁紧以消除术后联合钉的过多滑动。e)主钉远端采用独特的发夹样分叉设计,可以降低应力集中,避免主钉远端发生周围骨折,减少术后疼痛的发生率。所以InterTan 系统具有以下明显优势:抗旋转稳定及断端加压效果。这些都有效提高了临床治疗不稳定股骨粗隆间骨折的治愈率,只是在微创性方面稍逊于PFNA,主要是由于2 枚头钉植入的操作步骤多于PFNA。,WORM GEAR/RACK&PINION,内加压,病例1,谢谢大家！,
