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1、SIRS与MODS 概念和临床,西安交大医学院第一附属医院中心ICU王 雪,基本概念,炎症反应：是机体抗病和修复的反应 是一种保护性防御过程,基本概念SIRS,全身炎性反应综合征（SIRS）：(systemic inflammatory response syndrome)1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)联席会议委员会提出的概念 指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧及再灌注损伤等感染 与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。临床上包括两种情况：1.感染引发（全身性感染，脓毒症）；2.非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、低血容量性休克、
2、急性胰腺炎和药物热等）；,基本概念SIRS,诊断标准：具有下列四项诊断标准中的二项即可:（1）体温38或36（2）心率90次/min（3）呼吸20次/min 二氧化碳分压4.27kPa（32mmHg）（4）白细胞计数12.0109/L 或4.0109/L 或中毒颗粒0.10,基本概念MODS,MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome 指机体在遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、手术、急性胰腺炎和药物中毒等损害，24小时之后顺序出现2个或2个以上器官功能不全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。,基本概念MODS,MODS是具有以下显著特征：发生功能障碍的器官往
3、往是损伤器官的远隔器官。从原发病到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔。早期高排低阻的高动力状态，晚期低排高阻循环系统的 特征。高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛 盾尖锐。持续高代谢状态和能源利用障碍。O2与CO2、酸、碱、血糖、电解质等失衡。,临床急危重症的共同病理过程,MODS,SIRS,急性循环障碍,严重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,急性胰腺炎,严重烧伤,MOF,SIRS和MODS的病理生理机制,致病因素,直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等,产生细胞因子,TNF-IL-1、IL-6、IL-8其他继发性炎症介质的产生,激发炎症连锁反应,瀑布效应,失控性反应,SIR
4、SMODS,促炎介质的级连反应（Cascade),由细菌分泌的内毒素作用于巨噬细胞释放TNF，TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1，后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8。促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生败血症休克,诱发MODS的主要高危险因素,SIRS与MODS的临床处理策略,MODS的治疗现状,MODS发病率高、进展快、死亡率高、治疗费用高,MODS发现20多年来，尽管对炎症、感染、宿主抵抗力、各种介质及其它可导致远隔器官损伤的因素的认识不断加深，但实践证明，仍有不少患者在创伤、疾病及手术后，因发生了MOF、MODS和SIRS而死亡，治疗上未取得实质性进展,MODS
5、、SIRS仍是目前急创和危重病学临床上的一个难题,MODS一旦发生，其死亡率一般较高MODS、SIRS仍然是外科情况下或创伤患者,或其他危重患者在重症监护过程中死亡的一个主要原因。在美国，脓毒症治疗费用约22,000$/人。,SIRS与MODS临床处理策略,Zimmerman JE等1996年在总结了美国60多家ICU中心8290年MODS的发病率和存活率后，发现这8年中并没有明显变化，但报告中强调了两个观点。,更好的监护(器官支持)是有益的治疗MODS的关键在于预防,MODS的治疗现状,由于SIRS的发生发展是进行性的，而且是可逆的。SIRS的早期诊断和治疗有利于及时防患于未然，从而可以减少
6、MODS病人的死亡率。,Crit Care Med 1996 Oct;24(10):1633-41,SIRS与MODS临床处理策略,SIRS与MODS临床处理策略,及时鉴别和诊断病人快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗改善通气技术（低压力通气）适当的（目标指导性的）血液动力学支持针对性的药物治疗控制血糖（加强的胰岛素治疗）适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）,特异性抗炎药物 单一用药并不足以应对种类繁多的促炎细胞因子 联合用药可能产生不可预测的互斥和不良反应 糖皮质激素 强大的诱导淋巴细胞凋亡作用，免疫抑制 停药后反弹，消化道溃疡等,抗炎治疗现状,SI
7、RS与MODS临床处理策略,rhAPC 灭活a、a 抗凝、抗炎 昂贵乌司他丁 从机理上较强的针对性 实验的证实,抗炎治疗现状,SIRS与MODS临床处理策略,乌司他丁（天普洛安，Ulinastatin）,男性尿液中分离纯化的 一种糖蛋白 是一种内源性的广谱水 解酶抑制剂 分子量为67000 D,SIRS与MODS临床处理策略,天普洛安的药理作用,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制炎症介质的过度释放改善微循环、改善组织灌注,天普洛安,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶 抑制炎症介质的过度释放 改善微循环、改善组织灌注,MODS,阻 断,SIRS,急性循环障碍,严重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,急
8、性胰腺炎,严重烧伤,SIRS与MODS临床处理策略,乌司他丁应用于SIRS的临床研究：使SIRS患者血清中TNF-、IL-6、CRP 等炎性介质的水平明显下降 APACHE分值下降（较对照组快）明显改善危重病人SIRS期 CI 值 MODS发生率显著降低,乌司他丁、1胸腺肽联合治疗严重脓毒症,对象与方法：多中心（21家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究。第一阶段：91例，对照组47例，治疗组44例。治疗方案：常规治疗基础上，UTI 10万U，tid，1胸腺肽1.6mg/d，连续7天。第二阶段：342例，对照组167例，治疗组175例。治疗方案：常规治疗基础上，UTI 20万U，tid，1胸腺肽3
9、.2mg/d，连续7天。,林洪远等，中华医学杂志，2007，87（7）：451-457,脓毒症免疫调理治疗临床协作组,北京市科技计划重大项目(京科技发2002641号),乌司他丁、1胸腺肽联合治疗严重脓毒症中华医学杂志，2007，87（7）：451-457,多中心（21家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究,乌司他丁、1胸腺肽联合治疗严重脓毒症,Effect of Ulinastatin,a human urinary trypsin inhibitor,on the oleic acid-induced acute lung injury in rats via the inhibition o
10、f activatedLeukocytes.Int.J.Care Injured(2005)36,387394,乌司他丁：明显减少肺组织中的白细胞浸润；阻止肺氧合指数的急剧下降，改善肺氧合功能；减轻肺血管通透性增加,减轻肺水肿 减少肺组织中TNF-含量 减轻肺间质水肿和白细胞浸润,乌司他丁对急性坏死性胰腺炎合并肺损伤肺内细胞间黏附分子-1的基因表达及肺损伤的影响中华实验外科杂志.2007,24(1):62-64,乌司他丁：能够明显抑制肺内细胞间黏附分子1（ICAM-1）基因表达；明显抑制肺内髓过氧化物酶活性的升高，降低肺氧化损伤；明显抑制肺干湿重比值的升高，降低肺水肿；,体 会,应用：SIRS早期 大剂量冲击 与液体复苏同步进行效果：迅速恢复循环功能 稳定临床状态 提高其他治疗的效果 可以不选择糖皮质激素,乌司他丁的使用：,液体复苏：乌司他丁：60万U100万U，冲击 60万U/4h714天 40万U/6h714天,THANKS,
