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1、下肢静脉血栓的预防,概述,静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括 深静脉血栓(DVT)肺动脉血栓栓塞症(PTE),概述,引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是PTE发生的主要标识。急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、病死率高。避免PTE发生,重在DVT预防！,近端深静脉血栓 膕静脉（含 膕静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓 膕静脉（不 含膕静脉）以 下，发病率很高,下肢DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,
2、胫骨后静脉,静脉血栓形成,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端发展,肺栓塞,静脉损伤(PTS),Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.,静脉血栓栓塞的发病机制,生 理 因 素,静脉内膜损伤,直接机械损伤,纤溶系统异常,凝血功能异常,血液粘度增加,血流缓慢,长期卧床,解剖学因素,不同体位,一、静脉壁损伤,静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。老年人禁
3、止在下肢静脉穿刺液！,二、静脉血流的异常,大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。,静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。,解剖学因素 左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（COCKETT综合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。,三、,血液高凝状态,术后,创伤,肿瘤组织裂解,血小板数,凝血因子,抗凝血因子活性,血栓形成,术后DVT的发生率与手术类型相关。普通外科25%妇产科16%多发创伤5
4、0%神经外科22%骨科关节手术40-84%心梗24%脊髓损伤67-100%中风55%,约半数的DVT在术中已发生。制动、静脉流速减慢和血容量减少，以及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的所谓”术后纤溶封闭”，均与术后早期DVT的发生及血栓的发展有密切关系。,DVT演变过程,深静脉血栓的自然病程,血栓溶解,收缩,血流再通,血栓,血栓机化,脱落,深V狭窄,PE,深V闭塞,危险评估,下肢深静脉血栓的预防,预防骨科大手术 深静脉血栓形成的措施,1、基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、做深呼吸运动。2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压 装置及梯度压力弹力袜。3、药物预防措施：注射抗凝药物。,基本预
5、防措施,足踝主被动、旋转运动,膝关节伸屈运动,下肢抬举运动,深呼吸运动,基本预防措施,被动挤压小腿肌群,作用-增加排肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血流速度,作用机理,下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静脉、深静脉组成起着唧筒作用,肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有利于血液从近心端挤向心脏方向,肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，以致近心端的静脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜开放，有利于血液从远心端充盈静脉,骨骼肌节律性的收缩、
6、舒张和静脉瓣有规律的开放、关闭对静脉回流起着泵的作用,方法1 双足主动伸屈运动 取平卧位 双腿自然放松 双足做主动足踝跖屈50背伸30运动 即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩 频率为24次/min，每次运动5min,双足主动伸屈运动,方法2 双足被动伸屈运动 取平卧位 双腿自然放松 协助者双手握患者足部 协助患者做足踝跖屈50背伸30运动-即踝关节屈伸腓肠肌舒缩 频率为24次/min，每次运动5min,双足被动伸屈运动,方法3 双足主动旋转运动 取平卧位 双腿自然放松 踝关节做伸、内旋、屈、外展的“旋转”运动 频率 1520次/分，每次运动5min。,双足主动旋转运动,方法4 双足被动旋转运动 取平卧
7、位 双腿自然放松 协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“环转”运动 频率 1520次/分，每次运动5min,双足被动旋转运动,方法5 被动挤压小腿肌群 取平卧位 双腿自然放松 协助者一手握患者踝关节 一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压 频率为24次/min，每次运动5min,被动挤压小腿肌群,方法6 膝关节伸屈运动 踩踏自行车动作 频率为24次/min，每次运动5min,膝关节伸屈运动,方法7 下肢抬举运动 频率为24次/min，每次运动5min,下肢抬举运动,方法8 深呼吸运动 用力吸气，再用力呼气 每次运动5min,物理(机械）预防措施,分级加压弹性长袜（压脉带）肢体肌肉电刺激间歇充气压
8、力泵（抗血栓泵）作用：改变肢体血流淤滞状态。,分级加压弹性长袜（压脉带）,TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式,T.E.D.梯度压力弹力袜预防DVT,明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%，防止 血管过度扩张导致 血管壁的损坏。,血流减慢,高凝状态,血管壁损坏,长统(膝上型，至大腿根部)预防DVT 效果更好，但要求较高。短统(膝下型)适应性则较强,规 格 选 取,无法完全适合腿形长统GEC要求更高，不能完全符合压力梯度使用不当可能引发并发症，如水肿、浅表性血栓性静脉炎。,GEC的不足,禁忌证 腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、
9、炎症严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍溃疡、近期皮肤移植,间歇充气压力泵（IPC）,SCD间歇压力泵（IPC）,踝部45 小腿40 大腿30mmHg梯度连续圆周压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度 240%，促进 前列腺素的释放，刺激 纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，避免血管过度扩张，减少血管壁的损坏。,血流缓慢,高凝状态,血管壁损坏,梯度压力袜和压力泵的应用结果,北大医院240例手术病人DVT的发生率：对照组（49.3）弹力袜组（30.0）弹力袜压力泵术后（23.3）弹力袜压力泵全程（15.0）,禁忌症,任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏
10、疽最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿下肢严重畸形臀沟处大腿围超过25英寸（63.5 厘米）的患者不适合用腿长型袜连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者怀疑有深部血管血栓形成(SCD 泵),IPC的缺点 机器昂贵且较为笨重 使用不当时容易造成动脉缺血,几种机械运动方法的效果评价,足踝主、被动运动 对下肢静脉回流的影响,与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。“环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为各运动形式之首。,深呼吸和足踝主动运动 对下肢静脉回流的影响,深
11、呼吸运动对股静脉血流的促进作用与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但其效应不及足踝“环转”运动。,不同护理方式 对下肢静脉血液回流的影响,主动运动效果最佳 被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度较踝关节运动差呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大,挤压泵 对下肢深静脉血流动力学的影响,踝关节主动运动组与挤压泵6.0 kPa(45 mmHg)组股静脉血流动力学指标均显著高于挤压泵7.3 kPa(55 mmHg)和挤压泵8.7 kPa(65 mmHg。,药物预防措施,药物预防 应以抗凝血酶的药物为主 低剂量肝素（LDH）2500u H，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起
12、效快，作用维持时间长，皮下注射后23h，抗凝作用达高峰，作用时间长达20h，只须皮下注射1次/d。,联合疗法,国际预防静脉血栓栓塞研究会 推荐不同的预防方法低危人群，使用GEC预防，同时鼓励患者尽早下床活动。中危人群，使用小剂量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林预防，亦推荐持续使用 IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC预防。高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，即选用LMWH，同时使用IPC比较有效。,对于创伤病人有DVT高危因素，同时禁忌抗凝治疗，又无法使用物理方法预防时，应尽早植入下腔静脉滤器，最好在48h内，能有效预防PE。对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中
13、出血、术后早期活动等来降低DVT的发生率。,护理措施,护理问题一 血流缓慢、血液淤滞,体位 手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下床活动暂时不能下床者，要平卧位，需变更体时，要尽量缩短左侧卧时间术后早期要避免长时间的坐位,运动（双下肢主动、被动运动）踝关节主、被动运动 被动挤压小腿肌群 膝关节伸屈运动 下肢抬举运动有条件可穿GEC或使用IPC,护理问题一 血流缓慢、血液淤滞,适应症,被动活动,下肢功能障碍,活动无耐力,脑梗死早期,心梗急性期,麻醉未完全清醒,主动活动,下肢手术制动,手术麻醉清醒后,心梗恢复期,脑梗死恢复期,各类中小手术后,长期卧床,护理问题二 血液粘稠,原因 术前肠道准备频繁腹泻高热出汗禁食的病人补液量不足术中失液过多措施 及时足量补充血容量,护理问题三 静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤,原因下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液静脉使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性大的药物。措施避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液避免外周血管使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性大的药物。,围手术期预防DVT流程,卧床期间足踝主动、被动运动术前穿弹力袜术后足踝主动、被动运动+血栓泵至可以下床活动必要时遵医嘱使用抗凝药物,思考题,1、下肢静脉血栓的高危因素有哪些？2、如何预防老年患者的下肢静脉血栓？,
