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1、外阴、阴道手术病人的护理,尿瘘Urinary Fistula,【概 念】,尿瘘:指人体泌尿道与生殖道之间有异常通道，使病人无法自主排尿，表现为尿液不断外流。常见膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘及输尿管阴道瘘。,产伤：最主要的原因。坏死型/创伤型妇科手术损伤：误伤膀胱、尿道、输尿管其他：结核，癌症，放疗，长期放置子宫托,【病 因】,漏尿：坏死型尿瘘在产后3-7天漏尿；手术损伤者术后立即出现,【临床表现】,尿道阴道瘘,一侧输尿管阴道瘘,膀胱内小漏孔,膀胱充盈时漏尿,漏尿同时有自主排尿,取某种体位时漏尿,漏尿：坏死型尿瘘在产后3-7天漏尿；手术损伤者术后立即出现外阴皮炎、臀部、大腿内侧：湿疹、皮炎
2、、溃疡、痒痛尿路感染：尿频、尿急、尿痛闭经：可能与精神创伤有关精神痛苦,【临床表现】,实验室检查及其他检查：评估漏孔位置、性质、大小及数目1）亚甲蓝试验：经尿道注入其稀释液200ml。鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘2）靛胭脂试验：静脉注射5 ml。确诊输尿管阴道瘘,【护理评估】,3）膀胱镜检查：可直接看见膀胱漏孔位置、大小及数目。4）静脉肾盂造影：静脉注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱X线摄片，据显影情况作出判断。确诊输尿管、膀胱损伤，肾功能的情况。5）肾图：了解肾功能及上尿路通畅情况。如输尿管瘘所致狭窄或梗阻，引起患侧肾功能减退或肾脏萎缩、肾功能丧失。,手术治疗为主 绝大多数尿漏患者
3、需手术治疗，且多数经阴道手术，输尿管阴道漏经腹部手术。保守治疗：分娩或术后1周出现漏尿者，通过长时间留置尿管、变换体位，部分可自愈。老年体弱者不能耐受手术可使用尿收集器。,【治疗原则】,有感染的危险：与长期尿液浸渍有关皮肤完整性受损：与病人抵抗力下降、长期留置尿管有关社交孤独：与长期漏尿，不愿与人交往有关,【可能的护理诊断】,【护理措施】,1.心理护理2.饮水：每日 3000ml，必要时静脉输液，以稀释尿液、自身冲洗膀胱3.体位：保守治疗者采取使漏孔高于尿液面的卧位。,【护理措施】,4.术前准备手术日期的选择：直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。坏死型或有感染3-6月后手术。结核/肿瘤放疗者 停止治
4、疗后6-12个月。积极治疗外阴炎：1:5000高锰酸钾坐浴、红外线 照射雌激素：用2周，促进老年患者阴道上皮生长,5.术后护理体位：根据漏孔位置决定，使漏孔高位，避免尿液对伤口的浸泡流质及无渣半流质饮食4-5天 尿管：保留7-14天，保持通畅，防止返流。避免增加腹压：积极治疗咳嗽、便秘防感染：保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴。术后应用抗生素2-3周,【护理措施】,6.出院指导继续服药:抗生素/雌激素（术前服用雌激素者，术后继续服用一月）3个月内避免性生活及重体力劳动怀孕者加强孕期保健手术失败者，3-5个月后再次修补。,子宫脱垂uterine prolape,概述 子宫位于骨盆中部，前有膀胱，
5、后有直肠，下接阴道。骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在站立时子宫呈前倾略前屈位。,子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。,病因,1、产伤：为最主要病因。分娩（尤其是多次分娩）盆底肌、筋膜及韧带均过度伸展，张力降低，肌纤维拉长或撕裂受损,松弛而扩大，甚至撕裂+产后尚未恢复时，过早参加重体力劳动腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴道子宫脱垂。,2、长时间腹压增加：如长期慢性咳嗽、直肠狭窄致排便困难、超重负荷以及盆腔内巨大肿瘤或大量腹水腹内压力增加直接作用于子宫使子宫沿阴道向下移位子宫脱垂。,3、卵巢功能衰退
6、：老年妇女盆底组织萎缩退化子宫脱垂或脱垂程度加重。哺乳时间过久的妇女，切除卵巢，盆腔放射治疗，卵巢功能衰退，均导致生殖器官萎缩，盆底组织弹性消失，发生脱垂。,4、盆底组织发育不良：偶见于未产妇甚至处女，此类病人的主要原因为先天性盆底组织发育不良导致。,临床分度：,以患者平卧屏气用力时子宫下降的最低点分为三度度：度轻-宫颈外口距处女膜缘4cm，但未达处女膜缘。度重-宫颈外口巳达处女膜缘，但未超出 该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。度：度轻-宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 度重-宫颈及部分宫体巳脱出于阴道口外度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。,度重型,度轻型,度,临床表现,度患者多无自觉症状。、度患
7、者常出现程度不等的临床表现。1、下坠感及腰背酸痛由于下垂子宫对韧带牵拉，致盆腔充血。患者在走路，久站，下蹲，重体力劳动加重，卧床休息后减轻。,2、阴道口有肿物排出：度者在腹压增加时，自觉有肿物从阴道排出，但经平卧休息后肿物可缩小或消失。度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需 用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致行动不便。,3、溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦溃疡，甚至出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有脓血物分泌。4、尿潴留及张力性尿失禁：度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。,5、便秘，
8、排便困难：合并直肠膨出，可出现便秘，排便困难,张力性尿失禁的检查：患者憋尿，在膀胱结石位下咳嗽，如有尿液溢出，检查者将食、中指分别置于尿道口两侧，稍加压，瞩患者咳嗽，如能控制尿液外溢，证明有张力性尿失禁。,处理要点 非手术治疗：用于度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术或需生育者。1.支持疗法：营养，休息，避免重体力劳动，治疗增加腹压的疾病（便秘、咳嗽、盆腔巨大肿瘤）2.子宫托：重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈及阴道有炎症/溃疡者不宜使用,手术治疗：用于非手术治疗无效或、度子宫脱垂常见术式：阴道前后壁修补术，Manchester手术（宫颈部分切除术），经阴道全子宫切除术，阴道纵隔形成术,【可能的护
9、理诊断】,组织完整性受损：与脱出的组织局部出现溃疡有关尿潴留：与脱垂的子宫压迫膀胱有关焦虑：与子宫脱垂影响正常工作、生活有关。,【护理措施】1、健康教育提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密。正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，适时掌握分娩助产指征。产后注意加强营养及休息，避免过早过重参加体力劳动，这是关键。防止慢性咳嗽、便秘等。,2非手术病人的护理改善一般状况：缩肛训练、膝胸卧位指导病人正确使用子宫托：放托取托,子宫托使用注意事项：经期和妊娠期停用选择大小合适的子宫托切忌久置不取（每晨起床放入，每晚睡前取出，并洗净置于清洁杯内备用）定期复查（上托后，1、3、6个月各复查1次；以后每3-4个月复查1次）,3手术病人的护理术前准备：坐浴、阴道冲洗、积极治疗局部炎症术后护理：卧床7-10天，尿管留置10-14天；每天外阴冲洗3次。避免增加腹压；预防便秘,4心理护理 讲解相关知识，理解、鼓励病人，做好家属工作5出院指导 休息3个月；禁止性生活。出院后1个月复查；半年内避免重体力劳动。,【护理评价】,病人局部溃疡状况得到改善。病人无尿潴留或用力后溢尿的症状。,
