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1、临床机械通气技术,临床机械通气病理生理指征,1通气泵衰竭呼吸中枢发放减少胸廓的机械功能障碍呼吸肌疲劳,2.换气功能障碍功能残气量减少V/Q比例失调肺血分流弥散障碍,3.需强化气道管理者保持气道通畅，防止窒息使用某些有呼吸抑制作用的药物时,临床机械通气具体适应症,呼吸衰竭用一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高,pH进行性下降,临床机械通气相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量前严重肺出血心肌梗塞当出现致命的通气与氧合障
2、碍时,机械通气无绝对禁忌症,正压人工通气的生理影响,1.对心血管功能的影响a.胸腔压,静脉回流障碍,CO,BPb.肺血管受压,肺动脉压，右心后负荷c.心脏和大血管受压，类似心包填塞作用,2.对呼吸的影响:利弊a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量，Vd/Vt,肺泡通气量b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤c.对通气/血流比率的影响：通气、肺内动静脉分流、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比,d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压，肺水、肺泡复张，弥散e.对呼吸动力的影响：气道扩张，气道阻力；改善
3、通气，支气管痉孪；肺不张、肺水肿，肺顺应性；减少呼吸功，减少氧耗f.对呼吸中枢的影响：PAO2、肺泡通气量，呼吸中枢化学性刺激、肺牵张感受器，自主呼吸抑制,3.对肾脏影响a.回心血，肾淤血b.心输出量，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌，钠水潴留c.胸内压，左房舒张受限，抗利尿激素，尿量减少,4.对肝脏影响a.腹压,门脉压,肝淤血b.心输出量，肝缺血，功能受损,5.对中枢神经的影响a.PEEP过高，静脉回流，致颅内压（ICP）b.PaCO2,脑血流（CBF），ICPc.过度通气,PaCO2脑动脉收缩,CBF，ICP,呼吸支持常用的模式,1.间歇正压通气2.间歇指令性通气 间歇指令性同步通气
4、3.压力支持通气4.呼吸末正压5.压力控制通气6.持续气道正压7.双水平气道正压通气,1.间歇正压通气Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPVControlled Mechnical Ventilation,CMV机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。辅助-控制通气，即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,患者f设置f 只要能触发，每次按机调参数送气患者f设置f 自主呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气,IPPV的压力流速图,SIP
5、PV的压力流速图,2.间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV）间歇指令性同步通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）,患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25%设置fimv=10次/分,机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸,IMV与SIMV的压力流速图,3.压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）（一）概念 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速
6、上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用,PSV的压力流速图,PSV的特点a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度压力25 cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPVc.病人呼吸作功减少,4.呼吸末正压（PEEP）呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压PEEP的主要作用a呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出b呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)利于氧合,PEEP的临床主要适应证a低氧血症，
7、尤其是ARDS者b肺炎、肺水肿c大手术后预防、治疗肺不张。dCOPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排除,最佳PEEP的选择 对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值a.压力容积环：高于下拐点2-3 cmH2Ob.顺应性：胸肺顺应性（CT）动态CT=潮气量/（气道峰压-PEEP）静态CT=潮气量/（气道平台压-PEEP）c.内源性PEEP：外源性内源性PEEP,应用PEEP的禁忌证a严重循环功能衰竭b低血容量c肺气肿d气胸和支气管胸膜瘘等,5.压力控制通气（Pressure Cont
8、rolled Ventilation,PCV）设置吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖 峰,PCV的压力流速图,临床特点和用途a.气道压较低，没有峰压b.吸气流速依胸-肺的顺应性和气道阻力而变c.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值d.与IPPV、SIMV合用,用于新生儿、婴幼儿及ARDS引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调者,6.持续气道正压(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)病人自主呼吸在某一
9、持续正压状态下进行,CPAP的功能 吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV,吸气省力 呼气期即PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FPC,降低分流量PaO2增高,CPAP的压力流速图,使用CPAP注意事项插管者15cmH2O未插管者10cmH2O，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、泪囊炎等CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方式合用,7.双水平气道正压通气(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)分别调节两个压力水平和时间,BiPAP的压力流速图,呼吸机参数的调定,(1)吸入氧浓度(FiO2):常用值呼气时间,称反比呼吸(5)吸气停顿：利于气体
10、再分布，吸气时间15%,(6)同步触发灵敏度(Trigger)：-1-3cmH20,35L/min(7)PSV:一般25 cmH20(8)PEEP:成人15cmH2O，儿童12cmH2O(9)气流波形(Wave form):减速波可降低气道峰压(10)吸气流速：4080L/min,撤离机械通气时机的掌握,1.基本情况2.呼吸泵功能判定3.气体交换能力的判定,1.基本情况a.基础病得到控制或慢性病缓解、循环稳定、肌力恢复、咳嗽吞咽反射活跃b.肾功能基本正常C.Hb100g/L,2.呼吸泵功能判定(1)呼吸机支持参数已减至较低fimv5次/分PSV 10 cmH2OFiO2 0.4PEEP or
11、CPAP=0cmH2O(ARDS)5cmH2O(COPD),(2)呼吸力学a.最大吸气负压2030 cmH2Ob.肺活量1015 ml/kg,第一秒末时间肺活量10ml/lg(理想体重)c.潮气量(Vt)56ml/kg(理想体重)d.静息分钟通气量(MV)2MV,e.呼吸频率(RR)2530 breaths/minf.浅快呼吸指数(rapid shallow breathing index)RR(bteaths/min)Vt(L)若RR/Vt80,提示易于撤机;若为80105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机,秒末闭合气压(P0.1)46 cmH2O,过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸
12、肌功能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩,3.气体交换能力的判定a.血气撤机前动脉血氧分压60mmHg(吸入氧浓度40%)动脉血二氧化碳分压达基本正常范围(3050mmHg)或在COPD病人达缓解期水平PH值基本在正常范围,b.氧合指数动脉血氧分压/吸入氧浓度200mmHgc.肺血分流率(Qs/Qt)1525%(正常5%)d.死腔气量与潮气量之(Vd/Vt)0.550.6(正常0.3),e.反映组织氧合状况的指标混合静脉血氧饱和度血乳酸水平胃粘膜内PH(Phi),谢谢!,无创机械通气的相关问题,无创机械通气的优点,1.使用简便灵活，易于建立和拆除，允许间歇使用 2保留鼻部的过滤、
13、加湿加温功能，使呼吸机相关肺炎极大减少 3避免了气管切开或气管插管的并发症 4有效、安全,5.使早期机械通气成为可能 6.保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度 7.降低医疗费用，缩短住院时间 8.可以进入家庭长期使用,面 罩,面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一,呼气装置,应用BiPAP呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善,BiPAP呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症,有创与无创的序贯治疗,肺部感染控制窗支气管-肺部感
14、染影较前明显吸收,无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下,BiPAP呼吸机的设置,模式:S/TIPAP:6 10 cmH2OEPAP:4 cmH2OBPM:8 考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整 BPM以保证最低通气量设置报警值 Hi/Lo=IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟(30秒),BiPAP呼吸机使用中的常见问题,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不
15、明显CO2潴留改善不明显,呼吸困难症状加重,原因精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素,同步不良,原因 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,低氧血症改善不明显,原因EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,CO2潴留改善不明显,原因PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,无创机械通气的绝对禁忌症,1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰
16、竭5.面部创伤、术后、畸形6.不合作,无创机械通气的相对禁忌症,1.气道分泌物多、排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症（PaO245mmHg)、严重酸中毒(PH7.20),5.近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）6.严重肥胖7.上气道机械性阻塞,NIPPV临床应用时的注意事项,1.适应症的选择 轻、中度呼吸衰竭患者和预防性通气支持及康复治疗 应用时机：尽早使用 气道分泌物较少，或分泌物稍多，但有自主排痰能力者,2.呼吸机及面罩的选择 呼吸机应选择同步性能良好，输出压力稳定，综合反应时间小于0.1秒，具有足够输出压力的呼吸机。面罩应舒适柔软，密封性好，最好选用鼻面罩，如果
17、病人无法闭口呼吸，可选用口鼻面罩。,3.模式和参数的选择 模式：一般选择S/T模式即可，根据实际要求，也可选择S模式或T模式 参数选择：通常吸气相压力从 48mmH2O、呼气相压力从23mmH2O开始，经过520分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数,4.患者的教育5.适当的温化湿化,无创机械通气疗效判断,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢,治疗1-2小时后复查动脉血气 PaO240mmHg PaCO2下降16%PH7.30,无创机械通气终止指征,不能耐受面罩者病情突然加重而无创通气不能纠正时需建立人工气道处理大量分泌物生命体征极不稳定无创通气治疗无效，病情进行性加重,无创机械通气的局限性,1通气模式少，监测功能不全 2通气动力不能满足临床需要 3面罩漏气带来不适 4不能有效的吸痰 5胃肠胀气,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,无创通气时的“漏气补偿”,流速补偿无创通气采用“定压”方式漏气量增加时，提高流速以维持压力基线补偿无创通气的基线是相对的“0”流速漏气量增加时，调整基线以利触发,
