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1、临床病例分析,PCI术后支架内血栓形成及预防,ARC 对支架血栓的定义,1 month,1 year,急性1天,1个月 晚期血栓 1年,亚急性1天-1个月,早期血栓 1 个月,晚晚期血栓 1年,0 天 到1天 急性支架血栓 1天 到1个月 亚急性支架血栓 1个月 到1年 晚期支架血栓 1年 晚晚期支架血栓,Cutlip D et al.Circulation.2007;115:2344-2351,DES与BMS相比支架的内皮化延迟,支架血栓早期停用抗血小板药物的危险因素(6个月内),UA,血栓,糖尿病,未受保护的左主干,分叉病变,肾衰,Prior brachy Rx,过早停用抗血小板药物,发生
2、率(%),Iakovou et al.JAMA.2005;293:2126.,总体支架血栓发生率=1.3%(P=0.09,N=2229),PREMIER登记研究显示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加,月,Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809,早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关(7.5%vs 0.7%,p0.0001),BASKET-LATE,Basel Stent Cost-effectiveness Trial Late Thrombotic Events 药物支架成本-效果研究 迟发性血栓事件研究,n=502*,氯吡格雷ASA,BAS
3、KET-LATE研究,*:药物支架包括Cypher和Taxus支架两组,PCI 术后6个月 无 事件者,n=746,使用DES者,使用BMS者,6个月,12个月,停止使用氯吡格雷,n=244,n=826PCI,BASKET,BASKET-LATE,Christoph Kaiser,et al.Lancet 2005;366:92129J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8,BASKET:比较BMS与DES 6个月内的临床效果 BASKET-LATE:对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月,研究背景,BASKET 是一项比较裸支架（BMS
4、）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和 Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用 ASA、调脂剂.,术后6个月内：DES 组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于BMS组（7.2 vs.12.1，p=0.02）,BASKET-LATE:6个月后停用氯吡格雷（PCI后7-18月）DES组心源性死亡心梗的发生率明显升高,BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起,与血栓相关的事件,BASKET-LATE 结论,停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心
5、梗和猝死的发生率高于裸金属支架在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的 2-3倍.停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生 在临床实际操作中,药物支架患者可以多避免 5 起靶血管血运重建。但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 起迟发的死亡或MI。BASKET-LATE 结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的.,“BASKET-LATE 的研究设计提供了一个很好的机会,让我们斟酌支架植入后6个月停用氯吡格雷的做法.这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间.仅对近100个患者进行了研究,不能断言,但这些数据的确令人 瞩目.许多介入医生正在采用
6、氯吡格雷2年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成.”,Christopher Cannon MDStaff cardiologistBrigham and Womens HospitalBoston,MA,2006年ACC专题讨论会专家相关言论,专家观点,“在BASKET LATE研究中,血栓形成相关的心梗和猝死在植入药物涂层支架的患者中的发生率高于裸金属支架；当采用药物涂层支架时,氯吡格雷可能应维持应用18-24个月。任何1年内做过支架的患者都应该使用氯吡格雷阿司匹林。既往有脑血管疾病史/复发的患者，可能多个血管床受影响，需要使用联合氯吡格雷阿司匹林治疗。”,Valenti
7、n Fuster MDDirector,Cardiovascular InstituteMount Sinai Medical CenterNew York,NY,DES后双重抗血小板治疗多久为最佳？,至少1年1年以上?终身?,药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),DES至少使用6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者,Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效
8、益,DES至少使用12个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者,Circulation.2007;115:813-818,这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少持续12个月的重要性,2007年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表联合推出的科学建议,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南,I IIa IIb III,置入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有
9、置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。,B,B,支架植入(特别是DES)后双重抗血小板治疗至少持续12个月,置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过1年,C,2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南,新！,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,A,2007年ESC NSTE-ACS指南,CONCLUSION,Long-term efficacy of DES is persistent and the safety of DES is confirmed by meta-analysis based on patients level Late stent thrombosis after DES implantation has emerged as a concerning entity Indication for DES stenting Proper dual antiplatelet therapy,at least 1yearFor high risk patients or lesions,dual antiplatelet therapy may be longer than 1 year,Thank you,
