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1、第六节临床运用指导,一、文献辑要略,二、临床举要 临床上多种急性感染性和传染性疾病等，如果符合温热类温病所具有的热象显著、易耗伤津液等临床特点，可以结合发病季节和具体证候性质以及起病证候表现，按不同的温热类温病进行辨治,风温以冬春季节为多，冬春季节的急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、流行性感冒等肺系急性感染性和传染性疾病，如果初起见发热、恶寒、咳嗽、口渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等风热表证之象，病程中易出现痰、热、喘、急等肺热壅盛之症状者，可诊断为风温进行辨治。,如陈氏将31例大叶性肺炎按风温辨为风热犯肺型、痰热壅肺型、肺阴虚型等，分别治以纯中药银翘散或桑菊饮、麻杏石甘汤、沙参麦冬汤等，有效率
2、100%，治愈率87%，与中西医结合和西医治疗组比较无显著性差异湖北中医杂志，1997，（5）：30。,曹氏认为，小儿支气管肺炎主要临床表现为热、咳、喘，其病理基础为肺热壅盛，以麻杏石甘汤加瓜蒌、僵蚕、地龙、山药等治疗92例，痊愈64例，总有效率为88%陕西中医函授，2000，（2）：24。,邝氏将具有发热、面赤、烦渴引饮、大汗出、咯铁锈色痰、便秘、脉洪大有力或滑数等症状的15例大叶性肺炎，辨为痰热壅肺，阳明腑实证，治以白虎汤合大承气汤加减，结果12例痊愈，3例好转广东医学，1997，18（5）：334。,秋燥的临床表现与风温相似，但口渴、鼻咽干燥等伤津现象较重，且季节性较强，发生于秋季的急性
3、上呼吸道感染、急性支气管炎及某些肺部感染等，燥象明显者可按秋燥辨治。,江氏以清燥救肺汤加味治疗具有发热、干咳无痰、咽干鼻燥、胸满胁痛、气急、苔薄白或薄黄少津、舌边尖红、脉弦数等症状，辨证属于燥热伤肺的急性呼吸道感染（包括上呼吸道感染、急性支气管炎、急性支气管周围炎、肺部感染等）病人264例，结果治愈209例，好转40例云南中医中药杂志，2001，22（2）：9。,春温是以发病急速、病情危重、起病即见里热炽盛表现等为特征的急性热病，春季多发的流行性脑脊髓膜炎发病后常迅速出现高热、头痛、皮肤瘀斑、烦躁甚至神昏等气营血分热盛症状，多按春温论治，有的初起有短暂的卫分证样上呼吸道感染表现，属新感引动伏邪
4、。,福建省中医研究所流脑治疗研究小组报道中西医结合治疗流脑178例，中医按温病卫气营血辨证，卫分证以银翘散，桑菊饮为主加减，气分证以白虎汤、凉膈散、蒿芩清胆汤为主加减，营分证以清营汤送服神犀丹为主，气营两燔证用清瘟败毒饮，血分证以犀角地黄汤为主，开窍祛邪以安宫牛黄丸、紫雪丹等治疗，疗效显著福建中医药，1995，（5）：15。,有报道以主治春温气（营）血两燔的清瘟败毒饮为主治疗流脑100例，治愈98例，主要症状消失时间为发热平均2天、头痛平均1.6天，呕吐平均1.l天 新医学，1972，（2）：30。,暑温的发病季节为盛夏炎暑之时，初起暑热病邪多直中阳明而表现壮热、烦渴、多汗等阳明气分热盛症状，
5、甚则热盛动风，或暑热迅速传入营血分而出现抽搐、神昏等。夏季多发的流行性乙型脑炎，发病后多迅速出现高热、恶心、呕吐、神昏、抽搐等暑热直中阳明或直犯心营、厥阴的表现，属中医暑温。,著名老中医蒲辅周先生，对1954年流行于石家庄的乙型脑炎按暑温治以辛凉重剂白虎汤为主加减，取得满意疗效蒲辅周学术医疗经验继承心悟，人民卫生出版社，2000年1月，第一版。,值得注意的是，由于时间、环境、气候、地理等因素的变化，以及个体体质的差异，现代医学的各种急性感染性和传染性疾病与温病病种并非一一对应关系，如上呼吸道感染、肺炎等不一定就属于风温，有的甚至不属于温病范畴。乙型脑炎也不一定是暑温，如1957年流行于北京的乙
6、型脑炎，因其时气候多湿，蒲辅周先生即按湿温、伏暑论治。,临床辨证，不同温热类四时温病，在某一病变阶段可能会出现同一证候表现，则治疗上可用同一治法方药，不必拘泥于风温、春温、暑温、秋燥病的不同。因为风热、温热、暑热、燥热病邪都是易于化火、化燥、伤阴之邪，虽然其致病初起阶段病位病机不同，但在病程发展中病及气分胃、肠、胸膈、胆、三焦，或病及营分心包等，病位病机相同，有共同的临床证候表现，则可予相同的辨证施治。另外，临床上内伤杂病或其他科的感染、传染性病证，若出现温热类温病的证候表现者，也可按照温热类温病的相应证候辨证治疗。,如辛凉重剂白虎汤有清泄气热的作用，不但可用于不同温病如风温、春温、暑温等发展
7、成阳明热盛之证治，其他疾病如果出现阳明胃热的表现，也可用白虎汤加减治疗。如对于多饮、多食、易饥症状明显，胃火热盛之消渴用本方治疗有较好疗效，,刘氏报道以白虎汤加减治疗糖尿病21例，总有效率达95.2%河南中医学院学报，1976，（3）：34；,陈氏报道用白虎汤加味治疗具有夏季长期发热不退、口渴、多饮、多尿、汗闭、脉数等症状，辨证属阳明气分实热的小儿夏季热15例，结果总有效率为86.6%新中医，2002，32（1）：45；,梁氏等以白虎汤加味治疗肺胃实热型鼻衄150例，平均服药2剂，结果痊愈148例，好转2例；郁氏等以白虎汤合清营汤治疗12例变应性亚败血症极期，具有高热持续不退、汗多口渴、烦躁不
8、安、关节剧痛、舌红、苔燥、脉洪数等症状，属气营热炽证者，结果治愈4例，好转6例中医杂志，1991，（12）：33。,辛凉平剂银翘散有辛凉解表、宣肺泄热的作用，为治疗风温邪在肺卫的主方，刘氏则以银翅散治疗病毒性心肌炎52例，疗效满意，并认为病毒性心肌炎病位虽在心，但与肺密切相关，初起多属温热之邪上受，故可用银翘散加减治疗 湖南中医杂志，1997；13（4）：29。,高氏等治疗小儿疱疹性口炎112例具有发热、口疮、面赤、苔黄、便干等症状者，以疏风清热、辛凉解表、清热解毒为治则，方药用银翘散加减，痊愈30例，显效68例，总有效率为94.6%中国中西医结合杂志，1994，14（10）：620。胡氏本着
9、仲景“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之理，用银翘散治疗属中医水肿范畴的肾病综合症1例，获得满意疗效四川中医，1987，（2）：40。,辨证论治是中医治疗疾病的特色，临床当本着“有是证则用是法是方”的原则，灵活运用，不必拘泥。,三、临床病案（一）风温犯肺案(腺病毒肺炎)(选自蒲辅周医案)张，男，2岁，1959年3月lO日因发热三天住院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数27400mm3，中性70，淋巴24，体温39.2，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素治疗。会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数，,乃风温上受，肺
10、气郁闭，宜辛凉轻剂，宣肺透卫，方用桑菊饮加味。处方：桑叶一钱 菊花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱五分 牛蒡子一钱五分 桔梗五分 薄荷八分 苇根五钱 竹叶二钱 葱白三寸 共进两剂。,药后得微汗，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉滑数，表闭已开，余热未彻，宜于清疏利痰之剂。处方：苏子一钱 前胡一钱 桔梗八分 桑皮一钱 黄芩八分 天花粉二钱 竹叶一钱五分 橘红一钱 枇杷叶二钱 再服一剂。,微汗续出而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显，惟大便两日未解，舌红减退，苔微黄腻，脉沉数，乃表解里未和之候，宜原方去苏叶，加枳实一钱，莱菔子一钱，麦芽二钱。服后体温正常，咳嗽已止，仍未大便，舌中心有腻苔未退，脉滑
11、数，乃肺胃未和，拟调和肺胃，利湿消滞。,处方：冬瓜仁四钱 杏仁二钱 苡仁四钱 苇根四钱 炒枳实一钱五分 莱菔子一钱五分 麦芽一钱 焦山楂二钱 建曲二钱 服二剂诸证悉平，食、眠、二便俱正常，停药食养痊愈出院。,分析：本例系小儿风温，初诊时辨证为肺气郁闭而以辛凉轻剂宣肺透卫为治。患者临床表现既有高热、咳喘、口渴、舌红、苔微黄等肺热内郁表现，又因小儿体脆神怯，在痰热内郁侵扰心神情况下，而同时出现神昏、嗜睡。蒲氏根据小儿稚阴稚阳特点，药用轻清宣肺透卫，以桑菊饮加牛蒡子、竹叶、葱白为治，意在辛透凉泄，冀表邪解而里热清。服药后微汗出，郁表之邪随汗出而解，同时肺气被宣，里热渐清，热势渐退，惟余热痰邪未彻，故
12、再予以清疏利痰之剂则热退、咳止、神苏。,但热退之后，患儿大便多日未行，且苔腻、脉滑数，说明胃肠有湿热及饮食积滞，故转手消食、化积、和胃、渗湿而痊愈。该案说明，小儿邪热壅肺，不以大剂清热平喘，而重在辛凉轻透，仍可达到热退、咳止、神苏之治疗效果。又，此例还说明，气分邪热壅肺，灼津为痰，痰热侵扰心神，也可出现神志异常，不用开窍苏神，施以辛凉轻透仍可使邪热透达，痰热清化，而神志自然得苏。对于后期食积湿滞胃肠，出现大便多日不行，食少，苔腻等症，不以消导攻下为治，而是用杏仁肃降肺气于上，用枳实、莱菔子、麦芽、山楂、建曲健胃、消积于中，以苡仁、冬瓜仁渗湿于下，使湿化积消，气机通调，则大便通行正常。,（二）春
13、温热结阳明(选自王孟英医案)王皱石弟患春温，始则谵语发狂，连服清解大剂，遂沉昏不语，肢冷如冰，目闭不开，遗溺不饮，医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、玄参、石菖蒲，下胶黑矢甚多，而精神稍清，略进汤饮。次日去硝黄，加海蛰、莱菔、黄连、石膏，服二剂而战解，肢和苔退，进粥而愈。,分析：春温伏热自发，初则神昏谵语，但未见营血证候，知其病在气分。前医使用清解之剂亦可，惟其连投大剂而失于透达，以致伏热为寒凉所遏，故药后病加，反见昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开等状似阳气虚衰而实为热深厥逆之候。但其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷，故其病仍在气分，惟阳明壮热已
14、与燥屎互结，热逼膀胱则遗尿；燥热结于阳明，胃气不降，则秽浊之气上泛而不欲饮食。故王氏以承气荡涤腑实，加银花、黄芩清热解毒，石斛、玄参生津润燥，石菖蒲以辟秽。药证相符，故服后便下胶黑甚多，燥热浊气得以下泄，则精神稍清，略进汤饮。后去硝黄，加清热解毒之品以扫余邪。待邪却正复，则病从战汗而解。,（三）暑温变证(选自王孟英医案)许少卿妻，夏初患感，何某十进清解，病不略减，邀诊于孟英。脉至弦洪豁大，左手为尤，大渴大汗，能食妄言，面赤足冷，彻夜不瞑。孟英曰：证虽属温，而真阴素亏，久伤思虑，心阳外越，内风鸱张，幸未投温补，尚可无恐。予龙、牡、犀、珠、龟板、贝母、鳖甲、竹沥、竹叶、辰砂、小麦、玄参、丹参、生地
15、、麦冬大剂投之。外以烧铁淬醋令吸其气，蛎粉扑止其汗，生附子捣贴涌泉穴。渐以向愈，而阴不易复，频灌甘柔滋镇，月余始能起榻。季夏汛行，惟情志不恰，易生惊恐，予麦、参、熟地、石英、茯神、龙眼、甘、麦、枣、三甲等药善其后。,分析：本案为暑温阴竭阳浮之变证。患者本系外感暑热之邪，惟其真阴素亏，久伤思虑，无水以制火热，故虽十进清解，不仅病不略减而反生它变。若前医能详查体质，细询发病之由，而采用养阴清暑之法亦不致此。王氏接手之时，亦颇多迷惑之处：大渴大汗，面赤妄言，似属里热亢盛，但其脉弦洪豁大，且左手为尤，妄言而彻夜不瞑，面赤而足冷，则非实热之象。综观脉证，乃是真阴衰竭而阳无所恋，心气不足而神不守舍。此时若
16、继投清解或改用温补皆非所宜，甚至可致患者于非命。故王氏谨守病机，而投以大剂龙、牡、龟、鳖等药，以滋填潜镇，清热豁痰，养心安神，并外用醋淬烧铁、牡蛎粉以急止津气之外泄，生附子捣贴涌泉以引纳浮阳。药与证符，且内外合治，故其病渐以向愈。,（五）温燥伤肺(选自全国名医验案类编?何拯华医案)病者：王敬贤，年三十五岁，业商，住南街柴场弄。病名：温燥伤肺。原因：秋深久晴无雨，天气温燥，遂感其气而发病。症状：初起头痛身热，干咳无痰，即咯多稀而粘，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口渴。诊断：脉右浮数左弦涩，舌苔白薄而干，边尖俱红，此内经所谓“燥化于天，热反胜之”是也。疗法：遵经旨以辛凉为君，佐以苦甘
17、，清燥救肺汤加减。处方：冬桑叶9g 生石膏(冰糖水炒)12g 原麦冬4.5g 瓜蒌仁(杆)12g 光杏仁6g 南沙参4.5g 生甘草2.4g 制月石0.6g 柿霜(冲)4.5g 先用鲜枇杷叶(去毛筋)30g 雅梨皮30g 二味煎汤代水。,次诊：连进辛凉甘润，肃清上焦，上焦虽渐清解，然犹口渴神烦，气逆欲呕，脉右浮大搏数者，此燥热由肺而顺传胃经也。治用竹叶石膏汤加减，甘寒清镇以肃降之。次方：生石膏(杵)18g 毛西参4.5g 生甘草1.8g 甘蔗浆(冲)两瓢 先用野菰根60g 鲜茅根(去皮)60g 鲜刮竹茹9g 煎汤代水。,三诊：烦渴已除，气平呕止，惟大便燥结，腹满似胀，小溲短涩，脉右浮数沉滞。此
18、由气为燥郁，不能布津下输，故二便不调而秘涩。张石顽所谓：“燥于下必乘大肠也。”治以增液润肠，五汁饮加减。三方：鲜生地汁两大瓢 雅梨汁两大瓢 生莱菔汁两大瓢 广郁金三支(磨汁约二小匙)用净白蜜30g 同四汁重汤燉温，以便通下为度。,四诊：一剂而频转矢气，二剂而畅解燥矢，先如羊粪，继则夹有稠痰，气平咳止，胃纳渐增，脉转柔软，舌转淡红微干，用清燥养营汤，调理以善其后。四方：当归身30g 生白芍9g 肥知母9g 蔗浆(冲)两瓢 细生地9g 生甘草15g天花粉6g 蜜枣(劈)两枚效果：连授四剂，胃渐纳谷，神气复原而愈。,廉按：喻西昌谓 内经?生气通天论：“秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥。”燥病之要，一言而
19、终，即“诸气膹郁，皆属于肺。”“诸痿喘呕，皆属于上。”二条指燥病言，明甚。至若左 胁痛，不能转侧，咽干面尘，身无膏泽，足外反热，腰痛，筋挛，惊骇，丈夫，妇人少腹痛，目眯眦疮，则又燥病之本于肝而散见不一者也，而要皆秋伤于燥之征也。故治秋燥病，须分肺肝二脏，遵内经“燥化于天，热反胜之”之旨，一以甘寒为主，发明内经“燥者润之”之法，自制清燥汤，随证加减，此治秋伤温燥之方法也。,此案前后四方，大旨以辛凉甘润为主，对症发药，药随证变，总不越叶氏上燥治气，下燥治血之范围。,分析：本例初感温燥，肺卫受之。后因邪传气分而为燥热伤肺之证，故首诊治以辛凉为君轻宣燥热，佐以苦甘化阴以润其燥。服后，上焦燥热得以清肃，但肺与阳明津液却因燥热所伤，肺胃津伤则烦渴欲呕，故二诊投以甘寒清镇，养胃降逆；大肠液枯则便结腹胀，故继以甘寒增液，润肠通便。待阳明燥气已平，则改用清燥养营，“调理以善其后”。整个病程，起于卫而愈于气。在气分的治疗过程中，虽因燥热所伤部位不同，投以相应之剂，但总以甘寒清润为主，章法始终如一，故能收到预期效果。倘若以其痰多、烦渴、便结而投以二陈、白虎、承气，则于燥热津伤之治，相去远矣。,
