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1、主动脉夹层护理,ICU 周碧瑶,概 述,主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)是主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层,发病机制,本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等,病理分型,分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法根据病程
2、分类,DeBakey分 型,型,型,型,起自升主动脉,累及主动脉弓或以远,起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓(介入）,仅累及升主动脉,解剖示意图,型 型 型DeBakey,型行主动脉弓置换术,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状,临床表现,疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型,休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四
3、肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。,肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等,院前急救
4、,原则 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。措施（1）备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和美多心安等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；（2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。,ICU护理要点,疼痛与休克观察护理 应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度 使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善 有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键,缓解疼痛用吗啡或度冷丁,ICU护理要点,血压的观察和护理测量血压时，应同时测量
5、四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压;血压可维持在90120/6090mmHg;应用硝普钠过程中不得随意终止，应注意避光,超过12h应重新配制;受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在6080次/min(口服美托洛尔)密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征.,ICU护理要点,生活基础护理 嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）;协助患者进餐、床上排便、翻身；常规使用缓泻剂心理护理,ICU护理要点,夹层累及相关系统的观察和护理升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主动脉瓣，
6、瓣环扩大、瓣膜移位、撕裂等引起主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰；夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞；撕裂到双侧髂总动脉，引起下肢供血障碍；当压迫喉返神经可引起声音嘶哑；累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等,介入术后的护理,严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后卧床12小时，弹性绷带压迫腹股沟刺口6小时，穿刺侧下肢保持伸直防止股动脉或股静脉动穿刺点的血或血肿。多喝水,出院指导,指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。,
