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1、赣南医学院第一附属医院妇产科 邓辉,产后出血的手术,产后出血定义,产后的24小时内 出血500ml（强调“后”：胎儿娩出后）,原因-4T,宫缩乏力(Tone)创伤(Trauma)胎盘因素(Tissue)凝血功能异常(Thrombin),产后出血来源,1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。2、产道破损处开放的血管。,产后止血的机制,1、子宫收缩子宫肌从妊期0.51cm，厚到45cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。,输尿管,卵巢动静脉,子宫动静脉
2、,产后止血的机制,2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到78cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。,产后止血的机制,3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出 子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。,按摩子宫,宫缩剂,处理,宫缩乏力：填塞(特制纱条或水囊压迫)三腔二囊管（森-布管）、二腔的Foley管、避孕套导管（注入NS250500ml）髂内A 结扎血管造影栓塞必要时子宫切除,(二)、胎盘因素,处理,胎
3、盘异常；在配血、输液情况下胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取胎盘（演示手法）嵌顿：宫颈松弛取出滞留：导尿后取出植入必要时切子宫检查胎盘的完整性，产后刮宫,处理,创伤认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧,急症子宫切除术,手术时机选择：未抓住最佳子宫切除手术时机未能挽救产妇生命，屡有报道。错过手术最佳时机再去进行子宫切除，很可能遇到诸如切面渗血、组织水肿、解剖不清，加重DIC。时机不成熟，施行防御性医疗，导致患者损伤。时机选择：在预见性判断出“难以控制并危及产妇生命的产后出血”发生前进行。,麻醉：麻
4、醉人员密切保持与术者配合，很好管理生命体征。充分估计术中可能出现的风险。手术人员安排：体现大围产协作的优势。包括危重患者抢救的各个科室：妇产、麻醉、手术护士、ICU、内科、超声、检验、血库、药房等。,手术要点（难点）：高难度子宫切除子宫远大于一般肌瘤子宫，需要把子宫提出腹腔进行。巨大的子宫伴右旋，子宫韧带牵拉过度且可能不对称。子宫下段形成，使子宫长度明显增加。子宫下段很宽，子宫血管紧贴其周边。盆腔充血，子宫组织水肿，宫旁静脉丛怒张，最粗的直径可达23cm，容易损伤血管。患者一般情况较差，可能合并DIC，创面渗血等等。,手术中注意5点：目的：切除子宫止血。因此操作中可以不像常规手术那样逐步操作。要尽可能快，尽快止血。要果断，胆大心细，熟悉产后子宫的解剖。注意输尿管。注意生命体症变化，补足血容量。建议常规放引流。,产后出血子宫切除术的评价：可以快速有效终止产后出血。基层单位掌握度较好。切除子宫对产妇本身带来伤害。（生理性、心理性）可能引发医疗纠纷。,血管栓塞术,适应证：麻醉：局麻设备：DSA机、特质导管手术原理：栓塞动脉，减少子宫血供、促使子宫收缩方式：选择性子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞术,谢谢！,
