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1、产科超声诊断学,主讲 田方平,一观察妊娠过程：1 确定宫内早孕；2 测量大小，判断胎儿发育过程是否正常；3 判断是否病理妊娠；4 了解胎儿有无畸形。二引导穿刺：羊膜腔穿刺，脐带穿刺，肝静脉穿刺。,第一节 正常妊娠,分三期：早期（妊娠起至12周末）；中期（13至27周末）；晚期（28周及以后）一妊娠生理：1 受精和植入；2 胚胎形成；3 胎盘，胎膜与脐带的形成。,二早孕的超声诊断：1 妊娠囊 是超声首先观察到的妊娠标志；重要特征是双环征。,2 卵黄囊 位于妊娠囊内，56周出现，10周开始消失，12周后完全消失；大小38mm约，最大尺寸是在妊娠7周，平均5mm。分三期：早期（妊娠起至12周末）；中
2、期（13至27周末）；晚期（28周及以后）意义：a.首次被发现时为妊娠5周；b.肯定为宫内妊娠；c.大小介于38mm平均5mm；d.12周前消失；e.正常妊娠时妊娠囊径线20mm时，总能见到卵黄囊；f.卵黄囊太大（10mm）与预后不良有关。,3.胚芽 胚芽径线在2mm时能见到原始心管搏动；最早在妊娠6周2天能观察到胎心搏动；正常妊娠6.5周，胚芽约56mm时，总能见到胎心搏动；7周多能分出头尾，8周肢芽冒出；妊娠囊25mm未见胚芽，预后不良。,4羊膜囊：最初羊膜囊较卵黄囊小，因其壁薄超声难以观察到；胚胎位于羊膜囊（腔）内；14周后羊膜囊与绒毛膜融合。5胎盘：由绒毛膜与底蜕膜构成；8周开始出现，
3、1012周及能显示。,三胎儿（胚胎）生长发育的超声观察；1 第8周：肢芽冒出；2 第9周：胎头径线超过卵黄囊；能区别出头，躯干，肢体；上肢增长迅速，超过下肢的增长。3第10周：是声像学的转折点，从此“胚胎”称为“胎儿”。脑内结构形成，能测量BPD.AC；四肢发育完成，可观察到脚趾及手指。4第11周：能见下颌骨。,5第1213周：心脏四腔心开始出现；肾脏，膀胱开始出现；能进行长骨测量；生殖结节长成初阴。6第16周：超声胚胎学的又一转折点，妊娠20周以后能观察到的器官都能观察到。能观察到胎儿畸形；此期后阴道B超不再适合。,四中晚期妊娠胎盘，胎膜，脐带，羊水的表现：（一）胎盘：1 分期：0级：强回声
4、，与宫壁分界清晰，表面平坦，无波浪状改变；级：回声相对减低，与宫壁分界欠清晰，表面出现波浪状改变；级：出现胎盘小叶；级：出现钙化回声；度：钙化回声位于胎盘基底部，不超过胎盘厚度的1/3；度：钙化回声不超过胎盘厚度的2/3；度：钙化回声达胎盘表面，为胎盘过度成熟，老化。,2 厚度：24cm，一般不超过5cm。3 正常胎盘的变异及特殊表现：胎盘内母体血池；副胎盘：需注意：a 副胎盘前置；b两胎盘间血管的前置，产时发生破裂出血；c副胎盘产后残留。轮廓状胎盘：羊膜没有覆盖到胎盘边缘，而在胎盘边缘处形成一个皱褶。,（二）胎膜：为羊膜与绒毛膜融合而成；绒毛膜腔妊娠14周后完全消失。（三）脐带：长约4060
5、cm，平均55cm，直径 12cm；一条静脉，两条动脉。,(四)羊水：产生：羊膜上皮细胞的分泌胎儿皮肤透出和胎儿排尿；妊娠12周 肾脏开始排尿，20周后胎儿尿液是羊水的主要来源；吸收：羊膜上皮吸收，胎儿体表吸收，和胎儿吞咽羊水；测量：羊水深度：正常28cm；8cm羊水过多；羊水指数：正常520cm；20cm羊水过多。,第二节 胎儿生物统计指标,一孕龄的判断：（一）定义：胎龄：从妊娠第一天开始计算，到胎儿由子宫娩出的时间，约38周。胚胎学 妊娠龄：从妊娠前14天算起，至胎儿由子宫娩出的时间，约40周。胎龄+14天 月经龄：从末次月经的第一天算起。表示：足周和足天：如5周3天；用周表示：第6周表示
6、足5周加1天至足5周加6天之间。,（二）常用指标：1.妊娠囊：1）最早在4周2天就能显示；2）三条径线的平均值：2mm 5周，10mm 6周，18mm 7周；3）正常增长率1.2/天，异常妊娠20%显示无增长，53%显示增长率0.7/天.2.胚芽头臀长：1）一旦超声观察到胚芽，就可测量头臀长，一般在妊娠第7周 2）是早孕期估计孕龄相对最准确的方法。,二胎儿生长的评估：1.双顶径BPD：1）在丘脑平面测量；2）外缘外缘。2 头围HC：目前最常用 3 腹围AC：1）是晚期妊娠评价胎儿生长发育，估计体重，观察有无IUGR的最佳指标；2）在35周左右HC与AC基本相对，35周后ACHC；3）测量平面为
7、左支门静脉与右支门静脉汇合处平面。,4 股长FL：1）14周才测量；2）不包括股骨头及骨骺。5 其他：1）其他长骨测量；2）小脑横径；3）眶距测量；4）下颌骨长骨测量；5）足底长度测量。,第三节 异常妊娠一 多胎妊娠,发生率：Hellin定律1:89n-1（一）双胎妊娠的发生学：1 双卵双胎：1）占双胎总数的2/3；2)与种族，家庭和地区有一定关系 3）两个卵泡的卵子分别受精，种植，分别发育成两个胎儿；4）如果两个胚泡在子宫内植入的部位很靠近，两个胎盘可相互融合，但胎盘内血管互不相通。5）性别可相同或不同，由于基因构成各不相同，其外貌体型犹如不同时期的两个兄弟姐妹。,2 单卵双胎：1）占双胎总
8、数的1/3；2）与遗传，环境等因素无明显关系；3）是一个卵子受精后分离形成两个胎儿，其遗传基因完全相同；,4）单卵双胎的分离情况有以下三种：a 卵裂球分离：约在受精后3天以内，占30%，卵裂球分裂成两个胚泡，分别植入子宫，形成两个胎儿，似双卵双胎情况；b 内细胞团分离：卵子受精后47天，胚泡已形成，但羊膜囊未形成，有各自的羊膜囊，但绒毛膜囊和胎盘则共享一个，占65%；c 胎盘出现两个原条：受精后1113天羊膜腔已形成，此时胎盘中形成两个原条，各自诱导形成两个胎儿，这种双胎共享一个羊膜囊，一个绒毛膜囊及一个胎盘，如果两个？条相距很近，易发生联体畸形。,3 总结：1）性别不同，双卵双胎；性别相同，
9、两个胎盘，可双卵亦可单卵双胎；一个胎盘，单卵双胎。2）超声分类：a 双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；b单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；c单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎。,（二）双胎妊娠的声像图表现：1 双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎 1）早期：显示两个妊娠囊；2）两个胎盘互不融合；3）两个胎盘相互融合：“人字缝尖”或“双胎缝”；4）分隔较厚；5）若性别不同，则为双卵双胎。,2 单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎 1）早期：一个妊娠囊；2）一个妊娠囊内可见两个羊膜囊，两个卵黄囊及两个胎体；3）分隔很薄；4）性别一定相同。,3 单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎 1）少见；2）一个妊娠囊一个胎盘（早期）；3）妊娠6周出现胚芽时，见两个胚芽距
10、离很近；4）有时易漏诊为单胎，或使头臀长的测量发生困难；5）两个胎儿的脐带可互相缠绕；6）性别一定相同。,二异位妊娠：,孕卵在子宫体腔以外地方着床称为异位妊娠，又称宫外孕。（一）病因：1）炎症；2）发育异常；3）输尿管术后；4）盆腔子宫内膜异位症；5）孕卵游走。,（二）病理：输卵管妊娠最常见95%1分四段：1）壶腹部：a.最常见，占5560%；b 以流产多见，一般发生在妊娠第812周。2）峡部：a 占2025%；b 因官腔狭小，多发生破裂，而且时间较早，多在6周发现体征。3）伞端：占 17%；,4）间质部：a 很少见，占 24%；b 后果严重，结局几乎都是破裂；c 因周围肌层较厚，故破裂较迟，
11、约在妊娠4个月发生；d 因间质部血偿丰富，古破裂后出血甚多，往往在较短时间内发生致命性腹腔出血。2 分层：粘膜层；（粘膜下层）；肌层；（浆膜下层）；浆膜层3 分四型：1）胎块型；2）流产型；3）破裂型；4）陈旧型；,(三)临床表现：1）停经；2）腹痛；3）阴道流血；腹痛及停经多发生在68周。（四）诊断：超声是主要途径 1 宫腔空虚：内膜增厚；假孕囊，宫腔积血；2 附件包块：未破“甜圈圈”样，已破：混合性包块；3 盆腔游离液暗区。,三流产,是指妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。是产科病理中最常见的一种，约1/4的妊娠可发生流血，其中约一半发张展为自然流产。(一）分类：1.早期流产：流
12、产发生在12周以前。2.晚期流产：流产发生在12周以后。（二）病因：1）1.遗传因素：染色体异常是自然流产最常见的原因，占早期流产的5060%；2.外界因素：有毒物质；3.母体因素：全身性疾病，内分泌疾病，生殖系统疾病，手术；4.母儿血型不合：如ABO溶血及RH溶血。,（三）病理：多数是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血，形成血肿，刺激宫缩排出胚胎或胎儿；少数是先有宫缩，流血，宫颈扩张，此时胎儿仍然存活，待胎盘完全剥落后胚胎才死亡；宫颈功能不全的流产多为晚期流产。少数流产胚胎已死亡或根本未发育，但妊娠囊继续增长且胎盘也继续发育。临床上无腹痛流血症状，被称之为孕卵枯萎。8周前的流产由于胎盘绒毛尚未完全成
13、熟，多为完全流产。812周的流产由于胎盘已与蜕膜紧密连接，常常不能完全排出。病理分类：1）先兆流产；2）难免流产；3）不全流产；4）完全流产；5）过期流产（稽留流产）。,（四）诊断：主要通过观察妊娠囊，卵黄囊，胚芽，胎心搏动情况以及胎盘宫腔内有无出血。1 宫腔积血：绒毛膜下血肿；2 妊娠囊无增生或增生缓慢（增长率10mm，92%预后不良，妊娠囊20mm未见卵黄囊；5 孕卵枯萎表现为妊娠囊，胎盘正常，但内部未见卵黄囊及胚芽；6 不完全流产宫内看不见妊娠囊回声，仅见宫腔内不规则团块；7 宫颈功能不全：测量宫颈长度，观察宫颈内口，妊娠囊有无突出；三种方法：腹壁，会阴，阴道；正常宫颈长度3cm，15m
14、m占晚期流产90%，占早产60%。,四胎儿宫内发育迟缓（IUGR）,（一）分类：1.均称型IUGR：占2530%，主要是细胞增生能力减低，发生在妊娠早期，又称内因性的。2.非均称型IUGR：占7075%，称外因性的。胎盘三级绒毛血管分支不够脐动脉阻力升高进入胎盘绒毛内与母体换氧的血流量减少胎儿缺氧脑保护效应血流量重新分配上半部血流量重新增加，下半部血流量减少。,脑保护效应:a 降主动脉血流脐动脉血流至胎盘换氧的血液 b 静脉导管扩张脐静脉进入静脉的血流流入肝脏的血流肝脏缩小腹围缩小 c 降主动脉血流流入肾脏血流羊水 d 上半部血流量增加上腔静脉流入右心房血液右心负荷增加右心衰,（二）超声检查：1 BPD：2 HC：3 AC：4 FL：5 小脑横径：6 肝脏大小：7 脐动脉阻力测定：1至5检查最好联合观测，如：HC/AC，FL/AC，小脑横径/AC,
