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1、人工关节置换术后的处理,北京大学人民医院关节病诊疗研究中心,术后的一般处理,抗生素的应用：广谱，术后7天内，查血相术后7-10d皮下注射低分子肝素预防DVT及PE保护胃粘膜:用甲氰米呱或雷尼替丁生命体征的监测：及时补充晶体液和胶体液危重病人应在全麻术后不拔除气管插管送ICU监护及时输血:自体或异体，最好压积红和血浆均输注凝血情况的监测：查凝血全套等术后DVT的监测,彩色多普勒超声(7-10)(高危),人工关节置换术并发症防治,人工关节置换术（TJR）是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理
2、。,常 见 并 发 症,术后感染血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成神经损伤其他,术 后 感 染,术后感染是TJR术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致TJR术彻底失败。,术后感染原因,致病菌：有氧（G+或G-），厌氧高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免疫抑制剂治疗、激素、抗凝制剂易感因素：牙龈炎、足癣、局部皮肤、生殖系炎症、肺炎,术后感染的分类,近期感染进入关节不进入关节远期感染血行传播低毒力感染,诊 断,急性感染易于诊断实验室检查：WBC、CRP、ESR升高 尿常规、尿培养放射学检查：假体松动、骨膜反应、局限性骨溶解、骨透亮线核素扫描：111In特异性、准确性关节穿刺、局部组织培养,
3、治 疗,单纯抗生素：老年病人、拒绝手术者最近取得共识，一般用药6周保留假体的关节腔切开、清创引流术关节切开成形术一期关节再置换术：适用于老年患者，且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、骨缺损、细菌培养不明者,二期关节成形术：治疗深部感染最常用，步骤：1 去除关节假体、清创炎症坏死 组织、关节骨水泥间隔垫(spacer)2 非肠道途径使用抗生素6周 3 植入新的假体截肢术,预防感染的方法,防止褥疮预防伤口血肿形成防止血源性感染：使用抗生素3-7天伤口引流管末端作细菌培养、药敏试验,神 经 损 伤,THR术后神经损伤,坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在0.5-2.0
4、。腓总神经损伤主因术后下肢安放不当及下肢延长引起，造成感觉、运动障碍。坐骨神经损伤可由臀下血肿压迫所致，其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。,股神经损伤可由骨水泥、拉钩、血肿压迫造成，对于迟发损伤，应考虑股动脉病变。闭孔神经引起腹股沟区疼痛，闭孔神经切断术可缓解疼痛。,TKR术后神经损伤,腓总神经损伤多出现于术后1-3天，应解除所有敷料，膝关节屈曲20-30度，减少牵拉保持踝中立位，进行踝关节被动背伸练习，避免继发性马蹄内翻足持续3月以上无恢复者，行腓总神经减压术,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人。,血肿的治疗,较小者保守治疗
5、血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎,出 血,人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml左右，膝关节为400-2000ml，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。,出血的治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效
6、的解决。,疼痛的治疗,评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。,镇痛药的应用病人自控镇痛泵(PCA)麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵,疼痛的治疗,脱 位,术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一。并发症发生率为0.5-3。北京9个医院，在145个全髋置换术后，有9个髋脱位，占6.3。对1973-1987文献的综合分析，在35894例全髋置换术中，脱位率3.2。,临床表现及诊断,活动性疼痛，主被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或短缩早期脱位发生术后3周内，后脱位多见X线易于诊断,脱位的防治,避免过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位观察
7、双下肢是否等长指导病人正确翻身指导病人正确取物指导病人自助下床,下肢静脉血栓形成,深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见的并发症，发生率在40-70，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，如不采取积极的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,临床表现及诊断,下肢肿胀，表浅静脉充盈，皮肤颜色、温度改变Homman征阳性静脉造影超声多普勒检查,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用足底静脉泵：能使THR术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬
8、高患肢术中不用止血带,肺栓塞,肺栓塞是TJR术后猝死的主要原因可无临床症状，突发性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中带血，低热选择性肺动脉造影及肺灌注造影有助于提高诊断气管切开、插管，大量抗凝剂、溶栓治疗,肺栓塞的诊断,呼吸困难，胸闷，呼吸短促，青紫典型的心电图表现：Q III、T III动脉血气分析：氧分压持续低于正常凝血检查：D二聚体1000-2000ng/ml 或呈持续上升不能用药物维持的持续低血压,肺栓塞的治疗,吸氧甚至是正压吸氧选择性肺动脉造影及肺灌注造影碎栓术局部用溶栓药如尿激酶或链激酶预防感染,术后骨折,髋关节多发生在股骨柄远端，应考虑假体稳定性是否受影响治疗方法：牵引、切开复位、保留假体的骨折内固定、假体翻修修术,膝关节置换术后髌骨骨折发生率为0.1-8.5%上下极骨折，未累及伸膝装置，管形石膏固定4周，反之切开内固定内外缘骨折，轻度移位，保守治疗，骨折片大，切除骨片，松解侧方支持带中段横行骨折，石膏固定，部分切除水平剪切骨折，部分髌骨切除,谢 谢,
