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1、会阴裂伤修补,烟台市烟台山医院 赵明瑜,产妇阴道分娩过程中常出现不同程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS）OASIS发生率增长迅速2000年（1.8%）2012年（5.9%）阴道分娩后6个月，3.6%度裂伤、30.8%度裂伤会出现粪失禁，30年后出现粪失禁的比例仍然有6.9%,会阴裂伤分类标准,2015年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及国际尿失禁咨询委员会（ICI)发布会阴度和度裂伤处理指南 度 会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤 度 有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 度 有肛门括约肌复合损伤 a 肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度50%b 肛门外括约肌（E
2、AS）裂伤厚度50%c EAS和内括约肌（IAS)均受损 度 内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤 OASIS 阴道分娩后引起的、度会阴裂伤,直肠扣眼裂伤：Rectal buttonhole tear,直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为 度裂伤，称为直肠扣眼裂伤 如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘,危险因素,亚洲人初产妇出生体重4000g 肩难产 持续性枕后位 第二产程延长，时间持续越久，危险越高 阴道助产,预防,1.告知产妇会阴切开术的保护作用存争议 2.有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线60度角切开 3.胎头着冠时保护会阴 4.第二产程轻微按压会
3、阴 5.既往分娩过程中发生过OASIS的患者，再次妊娠时应注意分娩方式的选择,一项回顾性队列研究(2004-2012年639402名产妇第二胎的妊娠结局)在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次分娩时严重会阴撕裂的风险增加了5倍,会阴切开术,初产妇行会阴切开术的误区 1.预防会阴严重裂伤 2.预防产后盆底肌肉松弛 3.防止新生儿颅内出血 4.会阴切开刀口整齐易缝合目前没有已经发表的研究证明这些假设的正确性,会阴切开术,研究发现会阴切开术 1.增加、度会阴撕裂的风险 2.会阴水肿 3.产后排尿困难 4.增加产后感染风险 5.再次妊娠后的会阴撕裂 6.不能防止盆底损害以及将来的尿失禁及粪失禁,澳洲妇科泌
4、尿学组、度会阴裂伤相关处理的指南2011,医院确诊的曾经、度会阴撕裂修补患者，经肛门超声及肛门内测压无症状者，避免损伤性分娩，有经验者操作，预防性会阴侧切。如产程中可能发生损伤性分娩，可疑巨大儿，枕后位，产程进展迟滞，建议剖宫产,澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处理的指南2011,症状中等，保守处理，饮食指导，处理便秘因素，可预防性应用乳果糖，行物理治疗和生物反馈治疗，建议剖宫产症状严重或大的缺损或低压力，再次括约肌修补，建议剖宫产,澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处理的指南2011,手术策略是本指南的重点 1.适当的手术设施和麻醉方式 2.麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其
5、他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度 3.修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部,澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处理的指南2011,手术策略是本指南的重点 4.针对会阴度裂伤：修补直肠粘膜时使用3-0延迟可吸收线 5.如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端端间断褥式缝合 6.查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹,澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处理的指南2011,手术策略是本指南的重点 7.肛门外括约肌损伤的对合方法包括端-端缝合以及全层重叠缝合。选择2-0的缝线褥式缝合。端-端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中
6、，由外科医生来选择进行全层重叠缝合还是端-端吻合缝合（证据等级：b级，推荐等级：A级）,诊断,症状体征辅助检查：四维或三维会阴部位彩超、直肠内压测定,诊断,在初次进行了产科原因导致的肛门括约肌损伤并修补的妇女，经会阴彩超检查仍然发现有40%的患者有括约肌的缺陷，这种缺陷与患者有粪失禁的症状有关,美国克里夫兰诊所四级分类,1.无明显大便失禁2.可控制大便，但不可控制排气3.可控制固体大便、对稀便失禁和不可控制排气4.不可控制大便 粪失禁的严重指标包括：对排气、直肠粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超过1次,阴蒂体,尿道口,坐骨海绵体肌,球海绵体肌,会阴膜,
7、会阴浅横肌,肛门外扩约肌,提肛肌,阴蒂头,阴蒂脚,前庭球,处女膜,前庭大腺,会阴中心腱,肛门,臀大肌,尾骨,会阴部解剖,肛门内外括约肌,Delancey.Obstet Gynecol 1997;90:924.,肛门内括约肌(IAS),3 cm与结肠相接的平滑肌纤维静息期张力(70-80%),肛门外括约肌(EAS),2 cm横纹肌纤维近端与耻骨直肠肌相邻挤压力,肛门内外括约肌,Delancey.Obstet Gynecol 1997;90:924.,肛门内外括约肌,直肠粘膜,确定伤口的顶端自伤口顶端开始缝合以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合避免缝合到直肠粘膜,阴道直肠膈,自后部缝合直肠阴道筋
8、膜以2/0人工合成可吸收线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔,括约肌,确定括约肌的末端以艾利斯钳钳夹以2/0 PDS-缝合至少4点不要牵拉过紧,End-to-end repair,Overlap repair,重叠vs端端,肛门失禁:从42%下降到8%（排气）外括约肌缺陷：从85%降低到15%,Sultan AH et al 1999,阴道,自阴道顶端上开始使用人工合成可吸收线缝合 关闭处女膜环,会阴体,新法缝合或阴道连续缝合对缺损进行评估关闭1或2层进行“冠状缝合”或完全缝合,会阴,连续缝合关闭皮下由于增加疼痛，不建议行作皮内缝合完全缝合至阴道内打结,各类组织损伤修复的缝
9、合方法,肛门直肠粘膜，连续或间断缝合，尽量不穿透直肠粘膜肛门内括约肌，可分别采用间断缝合或连续缝合肛门外括约肌：完全断裂可选择重叠或端-端缝合，部分撕裂（所有a和部分b裂伤）者，使用端-端缝合OASIS损伤修复应避免8字缝合,术后管理,在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂开的风险建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂开风险发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药,术后管理,OASIA术后进行物理治疗有利于患者的恢复对接受括约肌修复术的产妇产后6-12周应进行随访如果产妇随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接受妇科或结直肠外科会诊,并发症,感染裂开血肿直肠阴道瘘直肠皮下瘘会阴脓肿肛门失禁性交困难,并发症的病因,感染 性交用力过大血肿 吸烟组织对合不佳 肠道炎性疾病肥胖 结缔组织病会阴部不卫生 既往盆腔放疗史营养不良 血液病贫血 子宫内膜异位症便秘,总结,尽可能避免切开分娩时保护会阴进行止血及完成组织良好对合对修复和直肠检查警惕术后感染并谨慎处理,
