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1、第三章 辨少阳病脉证并治少阳病概说病邪：热邪。八纲：里、实、热阳证（半表半里）。正气已有不足，病邪也在消退，处在相持阶段。病位：在胆、胆经。主症：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细。病机：邪入少阳，正邪分争，影响到胃。治法：和解少阳，扶正祛邪。方剂：小柴胡汤。,第一节 少阳病辨证纲要一、少阳病提纲（263）原文 263 少阳病提纲少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）提纲是少阳经脉的症状，三个症状均出现才有临床意义，特异性不强。故应结合“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，“脉弦细”等，才能诊断为少阳病。,二、少阳病治禁原文 264 少阳中风少阳
2、中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（264）少阳经脉感受风邪,故出现经脉循行部位的症状。“两耳无所闻”，即耳聋。故有外感热病中出现突发性耳聋，治从少阳，用小柴胡汤治疗的临床应用。不可吐下。,原文 265 辨少阳病伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则讝语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。（265）在外感热病中出现“脉弦细，头痛发热”，辨证属少阳病。少阳病的治疗禁忌：不可发汗。,第二节 少阳病证原文 96、97小柴胡汤证 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴
3、、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘,上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜、加五味子半升、干姜二两。,血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，
4、邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）,主症：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食。病机：热邪侵犯少阳，正邪分争，影响到胃。其特点是病邪不很盛，正气略有不足，呈正邪分争的局面。在外感热病中可出现不典型的小柴胡汤证，即四个主症不全具备，但只要基本病机相合，便可考虑按少阳病论治，用小柴胡汤。治法：和解少阳，扶正祛邪。方药：方中柴胡透邪、黄芩清泄，人参、大枣、甘草补虚，半夏、生姜和胃降逆。全方寒温合用，攻补兼施，升降协同，具有扶正祛邪，疏利三焦、宣通内外、
5、调畅气机的作用。,伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）小柴胡汤具有促使战汗的功效。,伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）,伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤
6、主之。（102）主症：腹中急痛，心中悸而烦，喜温喜按，可兼有轻微恶寒发热。病机：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。治法：温中健脾，调和气血。方药：即桂枝汤倍用芍药，加饴糖。饴糖甘温益气，温养脾胃，桂枝、甘草与芍药、甘草相配可化生气血，调和阴阳，加重芍药之量可减弱桂枝温散之性，又有缓急止痛之功，配生姜、大枣调中健脾，使全方有温中补虚，化生气血之功。,原文229、230 小柴胡汤证阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230)据原文101条“有柴胡证，但见一证便是，不
7、必悉具”的使用方法，这里用来治疗“阳明少阳同病”。说明小柴胡汤适应证的广泛性。小柴胡汤具有宣展三焦气机的功效，230条通过宣展三焦气机，使三焦气机通畅，津液下输而大便通畅。,伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）,二、小柴胡汤禁例得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤
8、。后必下重，本欲饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。（98）,第三节 少阳病兼变证一、变证治则若已吐下发汗温针，讝语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（267）原文 268 辨盗汗三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。（268）,二、柴胡桂枝汤证原文 146 柴胡桂枝汤证 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）桂枝一两半，去皮黄芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作
9、半剂。,主症：发热微恶寒，四肢关节疼痛，微呕，心下支结等。病机：少阳太阳同病，二者均较明显。治法：和解少阳，兼以解表。方药：柴胡桂枝汤为小柴胡汤、桂枝汤各用原方剂量的二分之一，合剂而成，是双解太少表里之轻剂。,三、大柴胡汤证原文 103、136、165大柴胡汤证太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘 上七味，以水一半二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。,伤寒十余日，热结在里，
10、复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）,主症：往来寒热，呕不止，心下急，郁郁微烦，心中痞硬，下利或不大便。病机：少阳邪热，兼阳明里实。治法：和解少阳，通下里实。方药：在小柴胡汤基础上去人参、甘草，以清解少阳邪热，和胃降逆；加大黄、枳实，轻下热实；加芍药，既缓心下急，又助枳实、大黄泻热；重用生姜意在加大和胃降逆止呕的力量。,四、柴胡加芒硝汤证 原文 104柴胡加芒硝汤证 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药
11、下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢，本云五枚，洗 大枣四枚，擘芒硝二两 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。,主症：胸胁满闷、呕吐，可兼轻度发热，大便秘 结或不爽不畅。病机：既有少阳邪热，又兼阳明燥热，但均较轻。治法：和解少阳，泻热润燥。方药：取小柴胡汤剂量的三分之一以和解少阳，加芒硝二两以润燥通便，皆属轻剂。,相关证析本方证与大柴胡汤证均为少阳兼阳明里实，治法都是和解少阳兼通下里实，组方均以小柴胡汤为基础。但大柴胡汤证邪实较重，正气未虚，其
12、里实以痞满为主，故治以小柴胡汤去参、草，加枳实、大黄、芍药；柴胡加芒硝汤证证情较轻，属余热兼正气有虚，且里实以燥结为主，故治以小剂量小柴胡汤，加小量芒硝。复习思考题：从主症、病机、治法、药物四方面比较大小柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证的异同。（96、103、136、165、104）,五、柴胡桂枝干姜汤证原文 147柴胡桂枝干姜汤证 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，
13、初服微烦，复服汗出便愈。,主症：往来寒热，心烦，胸胁满微结，但头汗出，小便不利，口渴等。病机：少阳邪热，水饮内结，气化失司。治法：和解少阳，温化水饮。方药：柴胡、黄芩清少阳邪热，桂枝、甘草，干姜温化水饮，牡蛎与瓜蒌根配伍为瓜蒌牡蛎散，具有散结、止渴、利小便之功。,原文 107柴胡加龙骨牡蛎汤证伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）柴胡四两龙骨黄芩生姜切铅丹人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。,主症：
14、胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧。病机：邪犯少阳，枢机不利，心神不宁。治法：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。方药：方用小柴胡汤去甘草以和解少阳，茯苓、桂枝宁心通阳利气，大黄荡涤痰热，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神。,第四节 少阳病传变与预后原文 269、270辨阳证转入阴证伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。（269）伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270）“阳去入阴”，是指由阳证转入阴证。而不是由表证转入里证。“三阳为尽，三阴当受邪”，是一般规律，是常。“反能食而不呕，此为三阴不受邪”，是特殊情况，是变。疾病是否发展，以临床表现（脉证）
15、为依据。,原文 271 以脉辨少阳病预后伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271）素问离合真邪论：“大则邪至，小则平”。少阳病脉小，说明邪去正虚，病欲转愈。,少阳病篇主要汤证小柴胡汤证大柴胡汤证柴胡加芒硝汤证柴胡桂枝汤证柴胡桂枝干姜汤证柴胡加龙骨牡蛎汤证,第六章 辨太阴病脉证并治太阴病概说病邪：寒邪。八纲：里、虚、寒阴证。病位：在脾（胃）局部性虚寒证。主症：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，脉弱。病机：脾阳虚弱，寒湿中阻。治法：益气温阳，散寒祛湿。方剂：四逆辈。（后世有用理中汤）,第一节 太阴病辨证纲要一、太阴病提纲原文 273 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸
16、下结硬。（273）“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”是太阴病临床表现（虚寒性下利）；病机是脾阳虚弱，寒湿中阻；用四逆辈温阳益气，散寒祛湿。（后世有用理中汤）,第二节 太阴病证原文 277 辨太阴病下利特征、病机、治法、代表方自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277）下利特征：自利不渴。太阴病为局部性虚寒证，寒湿之邪为阴邪，伤津相对不严重，故自利不渴。病机：藏有寒（脾阳虚弱，寒湿中阻）。治法：温之（温法）。代表方：四逆辈。（后世有用理中汤）,第三节 太阴病兼变证一、太阴兼表证原文 276 太阴兼表证治太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）桂枝三两，去皮 芍药三
17、两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾，歠热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。太阴病兼表，可先用桂枝汤解表。桂枝汤既可解表，又能温中，两者兼顾。,二、太阴腹痛证原文 279 桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）桂枝加芍药汤方桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。桂枝加大黄汤方桂枝三两，去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
18、上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,本条是太阳病误下后，向太阴病发展过程中的特殊证型。桂枝加芍药汤证主症：腹满时痛，喜温喜按，可伴有纳呆，形寒，或发热恶寒症，但无明显吐利症。病机：脾虚，中焦气机不和。治法：通阳益脾，和中缓急。方药：以桂枝汤倍芍药，除调和气血，通阳益脾外，加强了酸甘养阴，缓急止痛的作用。,桂枝加大黄汤证（向阳明病发展）主症：腹满大实痛，按之不减，兼有便秘。病机：脾虚，中焦气机不和，兼腐秽壅滞的轻度里实证。治法：通阳和中，兼泻实导滞。方药：即桂枝加芍药汤再加大黄，除前方功效外，以大黄泻实导滞，治疗轻度里实之腹满痛。“实则阳明，虚则太阴。”,原文 280 太阴用大
19、黄、芍药注意点太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（280）太阴病是脾气虚弱，寒湿中阻，以虚寒性下利为主要临床表现。大黄、芍药为苦寒之品，属阴药，易损伤脾胃之气，故不宜用。假如要用，应减轻剂量。临床可配伍（温药）后用。,第四节 太阴病预后一、太阴中风欲愈候太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（274）脾主四肢，故太阴经脉感受风邪，出现“四肢烦疼”的症状，“阳微阴涩而长”，应理解为脉象由微、涩脉转为长脉，是正气恢复，故疾病欲愈。,二、太阴阳复自愈证原文 278 辨太阴发黄伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。“伤寒脉浮而缓，手足自温”，为感受寒湿之邪，故说“系在太阴”。“太阴当发身黄”，指发黄与太阴有关，有局限性。“小便自利者，不能发黄”，湿邪有去路，故不能发黄。“脾家实”，可理解为脾阳恢复，故腐秽当去（祛邪外出）。,原文 187 太阴发黄及转阳明伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。（187）认为发黄与太阴有关，认识上有局限性。“若小便自利者，不能发黄”，提示黄疸可用利小便的方法，使湿邪有去路。“大便硬”，转为阳明病。“实则阳明，虚则太阴。”,
