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1、头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),头痛的概念,要点提示,特发性头痛的概念,特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜血管&肌肉 病变所致,头痛病因颇多,功能性或精神性疾病,如紧张性头痛,颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等),全身性疾病 发热 癫痫大发作后 鼻窦炎 弱视&屈光不正,病因&发病机制,颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,头痛发病机制复杂,病因&发病机制,颅内痛敏结构,头部痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑
2、膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等,病因&发病机制,颅外痛敏结构,头部痛敏结构,颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织 头颈部肌肉颅外动脉&C2,3 眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等,病因&发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部:三叉神经支配 病变引起面部额部颞部&顶前部疼痛 小脑幕下部(后颅窝):舌咽迷走神经&C13神经支配 病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛,脑实质本身大部分软脑膜蛛网膜脑凸面硬脑膜 脑室室管膜脉络丛软脑膜静脉颅内小血管&颅骨等 无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感,病因&发病机制,继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致,根据病因
3、分为:,头痛的分类,特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛,国际头痛协会(2003)分类,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 原发性三叉神经痛 等14类,头痛的分类,问诊,体检,辅助检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中 毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛),尽管急
4、性发作时可伴明显的 功能障碍 最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代 表新的疾病,偏头痛Migraine,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31,(2)内分泌与代谢因素:女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发
5、生,病因,病因&发病机制,(3)某些食物可诱发 奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1)传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,(2)神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛 发生器,发病机制,病因&发病机制,(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)许多抗偏头痛药是中枢性5-H
6、T受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission),病因&发病机制,1.有先兆的偏头痛(migraine with aura)-典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会(2003)分类,2.无先兆的偏头痛(migraine without aura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,
7、5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,临床表现,1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,1.有先兆的偏头痛(migraine with aura),(1)先兆期:视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少 先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,1.有先兆
8、的偏头痛,临床表现,(2)头痛期:先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻 发作时间多为2h1d,儿童持续28h 频率不定,50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,(3)头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,临床表现,临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.无
9、先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine),临床少见,多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),临床表现,3.特殊类型偏头痛,偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损,(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):,或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识
10、改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(2)基底型偏头痛(basilar migraine),指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3)复杂型偏头痛(complicated migraine),3.特殊类型偏头痛,老年人&儿童可出现反复发作症状 如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(4)偏头痛等位症(migr
11、aine equivalents),较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛 侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine),45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木 失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(6)晚发型偏头痛(late-life migraine),偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期,临床表现,4.偏头痛持续状
12、态(status migrainosus),要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1.诊断,根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系
13、统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,诊断&鉴别诊断,1)至少有2次下述 2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条 双侧视
14、觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患,(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003)诊断标准,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h 开始鼻旁烧灼感
15、&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(1)丛集性头痛(cluster headache),吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐 减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/
16、d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1)丛集性头痛治疗,诊断&鉴别诊断,(2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt综合征 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄,壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体 征
17、癫痫发作&认知功能障碍 脑CTMRIDSA可显示病变,诊断&鉴别诊断,(3)血管性头痛,极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别,诊断&鉴别诊断,(4)偏头痛性梗死(migrainous infarction),要点提示,把握偏头痛的治疗时机,为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药,治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,1.发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦
18、通常有效,治疗,曲普坦类：琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)2550mg,p.o&6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg,p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1.发作期治疗,(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶 100150mg,p.o,治疗,1.发作期治疗,(3)麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine)0.51.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药,治疗,副
19、反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死,1.发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射)严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂 严重高血压&心脏病患者禁忌,治疗,1.发作期治疗,适用于频繁发作,尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2.预防性治疗,-受体阻滞剂心得安(propranolol)520mg,23次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限,治疗,副反应:抑郁低血
20、压不能耐受活动阳痿等禁忌证:哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2.预防性治疗,(2)抗抑郁药 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2.预防性治疗,(3)抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d,小剂量开始 逐渐加量,妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine)托吡酯(topiramate),治疗,2.预防性治疗,(4)钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服,23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2.预防性治疗,
