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1、儿科病史讲解,上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 瑞 金 医 院 病 历 记 录（首页）病史2（入院记录）科别_病房及床号_门诊号码_住院号码_1.姓名_ 2.男、女 3.年龄_ 4.出生年月_ 5.籍贯_ 省市_县_ 6.民族_ 7.公费、劳保、医保、自费 8.儿童情况：学生、幼托机构、散居 9.家长姓名_,10.家长工作单位地址_ 电话_11.居住地址_ 电话_12.急、门诊入院日期及时间：_年_月_日_时_分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）_ 14.填写病历医师签名_15.入院后48小时_ 诊断意见 _ 主治医师签名_,主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概 括、包括时间、性质、部
2、位及程度 等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词3.20个字,（一）包括八项内容 1.起病情况与患病时间 2.病因与诱因 3.主要症状特点 4.病情的演变 5.伴随症状 6.与本病有鉴别意义的阴性症状 7.诊疗经过 8.发病后精神、食欲、体重、睡眠 及大小便有无异常情况。（二）一般情况、神志、饮食、二便,注：新生儿病史 新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史既往史：既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、传染病史、药物应用史、过敏史、手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况,过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生 时间
3、、反应类型及程度重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日 期及副作用。例：激素、强心甙、化 疗药等,系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚 不可颠倒，应先写明阳性症状，后写 阴性症状。凡患有某一疾病时应写明 疾病的名称、确诊依据及日期。注：3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。,个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgars 评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养 添加辅食、目前饮食,生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示 大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史,家族史：父亲职业、年龄、健康状况 母亲职业、
4、年龄、健康状况 母孕期情况 是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史,体 格 检 查、头围、胸围、身长、体重一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌 皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑 皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛,头部及其器官：头 颅 头皮、毛发、前囟、后囟、二岁以下测头围 眼 眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜 耳 外形、外耳道畸形、乳突压痛、外耳道分泌物 鼻 外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔分泌物,口 唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、牙龈红肿、龋齿、牙列 咽、扁桃体肿大、有无充血 渗出。其它,颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位 置、甲状腺、颈静脉、其
5、它,胸部：胸廓外形、肋间隙、肋串珠、肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨 压痛、二岁以下测胸围心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围 触诊：心尖搏动位置、抬举感、震颤、,叩诊：心浊音界如图 右Cm 肋间 左Cm II III IV V|Cm|三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置 听诊：HR、节律、心音、杂音、部位、性质、传导、其它,肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征 触诊：触觉语颤两侧是否对称、胸膜摩擦感 叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、性质、部位、胸膜摩擦音,周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击 音、水冲脉、足背动脉搏动腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）脐、腹壁静脉、腹
6、式呼吸运 动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐 部情况,触诊：腹肌紧张度、压痛部位、性质、反跳痛 肝、脾、腹部肿块 叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、肝区叩痛 听诊：肠鸣音、其它,肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、外阴、其它脊柱四肢：畸形、四肢肌张力、活动度 下肢浮肿神经反射：生理反射 膝反射、腹壁反射、提睾反射,病理反射 巴氏征、克氏征、布氏征、其它注：1.3岁可以不测血压 2.3岁只要叩出左缘最大心界 3.体检描述注意点 1）按格式次序准确记录各项内容 2）不能遗漏与疾病有关的重要体 征及有鉴别意义的阴性体征,辅 助 检 查外院及本院化验病 史 小 结1.患者、性别、年龄、因何入院2.简史：3.体格
7、检查：4.辅助检查：,初 步 诊 断1.主要诊断2.次要疾病或伴发疾病注：诊断用语规范，诊断主次排列恰当，诊断明确者写出病因、解剖、病理、功能等全面诊断。,诊 断 依 据 根据全面的病史分析、体格检查、辅助检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依据和次要诊断依据。鉴 别 诊 断 根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病。并需要做哪些检查才能确诊和排除，依次写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病。,治 疗 计 划注：诊疗计划应及时、具体、针对性（而非公式化）病史供给者：病史可靠程度：病史记录者：书写日期：年、月、日,大病史书写注意点1、勿忘填写门诊卡号。2、年龄：精确到月，新生儿精确到天，必要时精确到小时、分钟。3、已入学的填写校名。4、门、急诊入院主要依据病例卡上门诊 或急诊章来判断。,发热、咳嗽发热、茶色尿,
