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1、2013年4月Sonova Academy听力培训部Judy Wu 吴润楠,客观测听,相关部位图,(Engstrm&Engstrm,1979),什么是客观测听,客观测听法：不需要受试者对测试指令做出配合，而是根据记录到的结果，对比正常值来判断得到的数据是否正常；某些测试结果可以间接的推测听力水平，某些测试结果可以了解耳聋发生的部位。特点：不是真正的听力；测试方法多样；结果判断受测试人员技术经验的影响。,儿童的客观测听与助听器验配,儿童听力测定是非常困难的：儿童（有时伴随其他残疾）不能告诉你他（她）听到了什么。因此儿童听力测定不能凭单一测量结果，必须有多种测量结果互相验证，以提高验配精度。,听力
2、培训部,4/61,测试方法,客观测试声导抗耳声发射（OAE）脑干诱发电位（ABR）40Hz稳态诱发电位（40Hz-AEP）多频听觉稳态诱发电位（ASSR）主观测试行为测听行为观察测听（BOA）视觉强化测听（VRA）游戏测听（PA）,听力培训部,5/61,声导抗,鼓室声导抗,6,中耳不同情况的损坏,常见有5类鼓室图,不同的鼓室图,基本概念,当声音在一种媒质的传播过程中，会受到该媒质的对抗和接纳作用。声导抗是声阻抗和声导纳的总称，二者互为倒数。中耳对抗声音传播的特性是声阻抗，接受声音传入的特性是声导纳。,听力培训部,8/61,基本概念,声阻抗声导纳,听力培训部,9/61,声阻,声抗,质量声抗,劲度
3、声抗,声导,声纳,互为倒数,探测频率为高频,探测频率为低频,检查目的,通过对鼓膜外侧声能传递过程变化的测量，了解中耳功能状态。,听力培训部,10/61,检查方法,测试前准备病人无须做出反应不要说话、咳嗽、吞咽电耳镜检查外耳道防止耵聍阻塞选择合适的耳塞（快速准确密封外耳道）密封外耳道将耳廓先后上牵拉，塞入后再稍加旋转。,听力培训部,11/61,耳镜检查,听力培训部,12/61,成人,儿童,外耳道体积,正常值儿童成人3-4倍于正常值鼓膜穿孔正常值耵聍栓塞、探头抵外耳道壁,听力培训部,13/61,鼓室声导抗分型,A型形状钟型峰值-100+100 daPa峰值幅度0.31.6 cc正常,听力培训部,1
4、4/61,鼓室声导抗分型,B型形状平缓型峰值无峰值幅度0.3cc病变鼓室积液、耵聍栓塞,听力培训部,15/61,鼓室声导抗分型,C型形状左移峰值小于-100daPa峰值幅度0.31.6cc正常病变咽鼓管功能障碍或分泌性中耳炎,听力培训部,16/61,鼓室声导抗分型,Ad型形状大峰峰值-100+100 daPa正常峰值幅度1.6cc病变鼓膜愈合 听骨链中断,听力培训部,17/61,鼓室声导抗分型,As形状小峰峰值-100+100 daPa正常峰值幅度0.3cc病变听骨链骨性固定或粘连、分泌性中耳炎、胆脂瘤或息肉,听力培训部,18/61,结果解释,听力培训部,19/61,客观测试中耳声导抗,临床意
5、义,可以诊断中耳是否存在病变粗略鉴别不同的中耳病变,听力培训部,20/61,客观测试中耳声导抗,注意,A型鼓室图不代表中耳一定正常，同样，正常的中耳也有可能得不到A型图当鼓膜和听骨链有病变时，鼓室图仅仅反应鼓膜的病变需要与其它测试结果共同判断听力情况,听力培训部,21/61,声反射,22,生理,当人耳受到足够大强度的声音刺激时，双测镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭窗，以保护内耳，免受其损伤。它是一种保护性反射。一侧耳受到刺激，双侧镫骨肌都会收缩。,听力培训部,23/61,听力培训部,24/61,大声,测试内容,声反射阈能重复引出声反射的最小强度正常耳的声反射阈为 7095 dB HL同侧阈值比对侧
6、阈值低 216 dB声反射衰减较长时间的持续刺激声使声反射幅度明显减小的现象。用反射阈上 10 dB刺激，5s 内反射振幅减小50%者为阳性。,听力培训部,25/61,临床应用,定位诊断传导性双侧传导性损失所有声反射均无法引出耳蜗性反射阈与听阈之差小于60 dB为重振代表耳蜗病变神经性声反射同侧或对侧异常可能提示反射弧神经通路受阻助听器的评估声反射阈接近不舒适阈。（以普通言语声为刺激声。戴助听器对侧耳为指示耳，如果引出声反射说明增益过大，大声说话时出现声反射说明MPO过大）,听力培训部,26/61,临床应用,一般听力损失超过40分贝就引不出镫骨肌反射,听力培训部,27/61,声反射衰减,异常指
7、示蜗后病变,听力培训部,28/61,耳声发射,（OAE）,29,OAE耳声发射,基本概念,耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。能量必须来自耳蜗。能量必须经过中耳结构的传导，进入外耳道，而最终被记录到。,听力培训部,31/61,分类,自发性耳声发射（SOAE）诱发性耳声发射（EOAE）瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）畸变产物耳声发射（DPOAE）刺激频率耳声发射（SFOAE）电诱发耳声发射（EEOAE）,听力培训部,32/61,特点,非线性强度增长的非线性，耳蜗的自我保护功能锁相性耳声发射的相位取决于刺激声信号的相位，并根随刺激相位的变化而发生固定相位变化。重复性
8、稳定性,听力培训部,33/61,意义,反映耳蜗有主动生产声音能量的功能。,听力培训部,34/61,检查方法,环境噪音 35 dB A以下受试者安静，避免吞咽、粗重喘气,听力培训部,35/61,特点,瞬态诱发耳声发射TEOAE新生儿婴幼儿结果与成年人相似。正常儿童中检出率约为100%，反应幅度较高。畸变产物耳声发射DPOAE可以对TEOAE无法评估的高频（最高可测试到12000Hz）听功能作出评价。,听力培训部,36/61,DPOAE结果,听力培训部,37/61,临床意义,对听力损失很敏感，尤其对耳蜗功能特别是外毛细胞敏感作为ABR测试的补充（感音部分，ABR主要反应神经部分）快速并且易于获得结
9、果听力筛查的重要手段，并非诊断手段“未通过”OAE不一定有听损伤，应列为高危因素,听力培训部,38/61,脑干诱发电位,（ABR）,39,听觉诱发电位分类,短潜伏期反应脑干诱发电位（ABR）耳蜗电图（ECochG）中潜伏期反应40Hz 稳态电位（40Hz AEP）长潜伏期反应,听力培训部,40/61,ABR测试的概念与名称,概念：用瞬态声（短猝音）作为刺激声，给声后在患者头皮记录到一组电波；最多由7个反应波构成。这些反应波来源于听神经和脑干与听觉有关的神经核团。所以被命名为听性脑干反应。其它名称：听觉脑干诱发电位、脑干听觉诱发电位、脑干电位、电反应测听等等。,ABR测试的目的,主要反映听神经和
10、脑干听觉通路的诱发电位活动。,听力培训部,43/61,ABR测试方法,脑干诱发电位是一种较准确的客观测听法。测试时病人无痛苦，不受病人主观意志及意识状态的影响，但需要完全放松，也可在睡眠、麻醉或昏迷状态下进行。对于婴幼儿无法睡眠者要服用镇定剂。,听力培训部,44/61,ABR测试仪的基本构造,测试仪基本结构：刺激信号发生器。电极记录反应电信号。放大器放大记录到的电信号，一般放大106倍。滤波器滤除无关电信号。平均叠加一次电信号太弱，多次叠加后再平均。多数情况下叠加次数10242048次。显示器。,ABR各波产生部位,I波-听神经II波-耳蜗核III波-上橄榄核IV-波外侧丘系V波-下丘VI波-
11、内膝体VII波-丘脑皮质连接,ABR常用刺激声,短猝音有短声、短音和短纯音，以短声Click最常用。短声的特点：持续时间短，0.1ms。,ABR常用刺激声,ClickABR特点,频率特性差。不是真正的听力；可以根据测试结果来预估听力水平。在正常人，ABR阈值与2k-4kHz纯音处的听力最接近，差距在15dB左右。在听力损失人群，ABR阈值与行为听力的平均值相差5-10dB左右。,测试信号计量,短声的另一声强标准是正常听力级（nHL），像纯音测试一样进行，选择一组正常听力的年轻人，用短声测试他们的行为听阈，并求均，即得到一组正常人的短声听阈。一般来说，由于受多种因素的影响，不同测试仪输出的短声按
12、照peSPL计量略有差异，但按照nHL计量时，最大输出基本在100dBnHL左右，peSPL与nHL的差值一般在20-35 dB之间。,ABR测试,ABR测试的原则：刺激强度遵循从高到低，直至反应波完全消失。反应波最后出现的强度要重复测试。真正的反应波有良好的可重复性。初始测试强度在70dBnHL左右，如果能够引出清晰的I，III和V波，则降低刺激强度，否则增加刺激强度。,ABR测试,每次降低或增加的幅值没有具体规定，依实际情况而定。多数情况下按增减10-20dB进行。,ABR结果判定,Picton指出：诱发电位中，用来评价听阈水平的理想成分必须有以下特点；图形稳定，容易记录，在接近正常的行为
13、听阈时仍可以记录到；在各年龄段呈现的波形都容易被辨认。在正常听力者，ABR的I、III、V波的引出率为100%。只有V波具备上述特点。,ABR结果判定,1、正常：70dBnHL,引出清晰的I、III、V波，且各波的潜伏期在正常范围。V波阈值30dBnHL.2、ABR异常可有多种表现，如反应波缺失，潜伏期延长，反应阈值升高等表现。3、听力损失严重者无任何反应波。,ABR结果判定,各波的测量：潜伏期是最重要的参数。潜伏期：指声音发出到出现反应波所需要（经过）的时间,与年龄、刺激声强度、刺激声频率特性、性别以及听力损失程度有关。,ABR结果判定,由于波的起点有时不易判断，所以临床上都是测量波的顶点与
14、测试声触发点的时间间隔，这种潜伏期是峰潜伏期。诱发电位反应波的最大特点就是潜伏期相对稳定，总是在给声后某一时间出现。在正常听力的年轻人，70dBnHL短声引出的I波潜伏期在1-2ms之间；III波为3-4ms;V波为5-6ms.如果与此相差过大则为异常。,ABR结果判定,V波的特点：在正常听力成人，V波是振幅最高的波，而且有一个明显的负波（向下）。各波的潜伏期随刺激强度降低逐渐延长。各波的振幅随刺激强度降低逐渐减小直至消失。,ABR结果判定,ABR结果判定,上面显示的两图是典型的电或噪声干扰没有完全去除的记录图形。无法辨认各个波形成分。右图是记录清晰的反应波。,小儿ABR特点,由于小儿的神经发
15、育在出生时并未完全成熟，因此其各波的潜伏期均较成人延长。由于脑干发育的特点，小儿ABR多呈现大III波，小V波。随月龄增长，各波潜伏期逐渐接近正常成人，I波3个月左右，III波8-16月左右，V波18-36月左右。,ABR结果判定,不能依据ABR测试结果来划分耳聋程度，但可以大致判断其听力水平。新生儿ABR进行听力筛查的结果及处置策略：1、V波阈值30dBnHL，正常。2、反应阈值大于30dBnHL但在60dBnHL左右，定期随访观察。3、大于70dBnHL密切随访尽早确诊，尽早干预。,正常婴幼儿ABR潜伏期,正常婴幼儿左耳ABR测试结果 I波(ms)III波(ms)V波(ms)I-III(m
16、s)I-V(ms)III-V(ms)平均 1.910.24 4.660.27 6.820.43 2.740.30 4.860.45 2.130.29 范围 1.322.64 4.145.10 5.647.62 2.223.72 3.605.88 1.382.88 正常婴幼儿右耳ABR测试结果 I波(ms)III波(ms)V波(ms)I-III(ms)I-V(ms)III-V(ms)平均 1.990.33 4.680.40 6.750.47 2.690.36 4.770.48 2.070.25范围 1.383.12 3.305.94 5.617.80 1.263.30 3.125.76 1.32
17、2.94,病例举例,1 纯音 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 6kHz 8kHz 右耳 65dB 70dB 70dB 65dB 20dB 20dB 左耳 70dB 70dB 75dB 70dB 40dB 20dB ABR结果：右耳 30dB，左耳 55dB2、纯音 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 右耳 35dB 55dB 80dB 105dB 左耳 40dB 60dB 90dB 110dB ABR结果：右耳 55dB 左耳 65dB通过上述两例病例，说明短声ABR 还是有缺陷的。,临床病例举例：,影响ABR结果的主要因素,受试者状态，越安静越好，所以测试最好在受试者睡眠
18、下进行，因为睡眠时肌电明显降低。电阻：极间电阻要在10k以下，越低越好。叠加次数，测试状态不理想时增加叠加次数，最多可达4096-5210次。周围环境影响，避免与电磁波发生源相邻。,ABR分类,AABR自动ABR新生儿和婴幼儿普遍听力筛查，测试速度快，效率高Click ABR短声ABR波形分化好，测试时间较短，反应2-4KHz残余听力，与纯音听力尤其是低频相关性差fsABR分频ABR频率特异性好，与纯音相关性高，测试时间较长，潜伏期比ClickABR长骨导ABR,0.5kHz短纯音ABR结果,4000Hz短纯音引出的ABR波形,4kHz短纯音ABR结果,分频ABR,Tone-burst ABR
19、(nHL)-Pure tone(HL)差值 nHL/HL差值(dB)0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 17 14 6 4.5,ABR与纯音气导听力转换,骨导ABR,脑干电位（ABR）应用,对于行为测听有困难的儿童可以获得大致听力曲线，有助于诊断。只与高频对应较好，而神经性耳聋多以高频听力减退为主，因此评估时往往估计过重。新生儿筛查新生儿中枢听觉通路未完全发育，ABR的振幅小难以辨认，因此不同年龄组，建立不同的筛查标准。,听力培训部,71/61,脑干电位（ABR）应用,神经系统疾病的定位诊断小脑脑桥肿瘤压迫脑干时，可致各波潜伏期的延长，压迫听神经则可致波潜伏期延长，甚至消失，双耳潜伏期
20、比较相差超过0.3ms。,听力培训部,72/61,脑干电位（ABR）应用,耳聋的定位诊断传导性聋病人，脑干电位测试不能得到满意结果，表现波的反应阈提高，但潜伏期延长。对神经性聋，特别对听神经瘤诊断，具有明显的价值：较小肿瘤波 潜伏期可正常，但双耳差值常超过0 4ms，随肿瘤增大，脑干电位变化可更趋明显，多表现波以后潜伏期延长而波正常，超过4cm大的肿瘤，将使各波全部消失。,听力培训部,73/61,临床意义,用于鉴别耳蜗和蜗后病变ABR的反应阈主要与高频24KHz听阈相对应ABR可与小儿行为测听结果相互印证ABR并不能代表真实的听力，反应阈和行为阈有5-10dB左右的差值只要脑干有反应，高频听力
21、就不会超过80dB。,听力培训部,74/61,注意事项,背景噪声30 dB（A）记录电极安放牢固用95%酒精脱脂用高性能导电膏极间阻抗=5 k小儿给与镇静药物,听力培训部,75/61,40Hz稳态诱发电位,（40Hz-AEP）,76,40Hz相关电位,关于名称,不应混淆的是:40Hz指的不是刺激声的频率,主要是对记录到AEP波形形态特征的描述。AEP波形的间隔25ms,与40Hz正弦波类似,因故而得名。,40Hz相关电位,受试者于安静室内，平卧，全身放松，闭目在清醒状态下，小儿可适当催眠。给声强度从0dB（HL）以10dB一档逐渐上升，在听阈处出现4个正弦波。,40Hz相关电位,当以低频声刺激
22、时。例如250、500Hz。可以引出40Hz AEP的表现为：振幅增加、潜伏期延长常用于低频听力的评估,听力培训部,80/61,临床应用,（1）40HzAERP无反应,ABR有反应则反映较高听觉中枢异常。（2）40HzAERP有反应而ABR无反应多见于重度感音神经性聋（平坦型或陡降型）。,临床应用,（3）40HzAERP和ABR均引不出反应,足可以说明各频率听力损失严重。（4）40Hz和ABR结合应用，在成人聋哑及爆震性聋的残疾鉴定中,提供了全频率（低、中、高频）听阈的依据。（成人聋哑和爆震性聋,一般为全聋或感音神经聋,听力曲线为平坦型、渐升型和陡降型,而爆震性聋大多数为陡降型）,特点,40H
23、z AEP中的40Hz 是指反映波形的特点，测试中使用500Hz的短纯音作为刺激声，因此反映低频的听功能状态。40Hz AEP的反应阈接近低频听阈，成年人可在10 dB 以内，小儿5-10。40Hz AEP可与小儿行为测听结果相互印证。,听力培训部,83/61,测试,电极的放置记录电极放于颅顶或前额，参考电极置于声刺激侧乳突，接地电极鼻根或对侧乳突，极间阻抗=5 k与ABR测试可同时进行,听力培训部,84/61,应用,了解儿童残余听力，有助于助听器的选配受被试者状态的影响较大，不适合应用于婴幼儿。,听力培训部,85/61,多频听觉稳态诱发电位,（ASSR）,86,为什么使用 ASSR,ASSR
24、 可以用于婴幼儿的听力筛查和精细频率听力评估。通过使用统计学分析技术 ASSRs 可以提供客观的反应结果。ASSR 可以双耳多个频率刺激声同时记录。这使得它的检测速度比 ABRs提高了。,听力培训部,87/61,听力培训部,88/61,双耳,复合频率测试,听力培训部,89/61,反应由电脑判断,听力培训部,90/61,当刺激强度减小时,听力培训部,91/61,反应幅度减小，反应潜伏期变长,自动生成听力图,听力培训部,92/61,优点,不受睡眠状态的影响能够分频测试可同时对双耳的8个频率进行测试，节省了时间结果的判定由计算机识别，更具有客观性通过预设程序，可以直接将客观测试结果转换成听力图。,听力培训部,93/61,缺点：,清醒状态下，反应阈值较高双耳多个频率同时测试时，稳定性欠佳与较重的行为听力吻合度较高,听力培训部,94/61,ASSR正常结果,由于调幅音和调频调幅音都是持续声，所以其强度最大可达120dBHL.临床常测500、1k、2k、和4kHz4各频率。各个频率的反应阈值与行为听阈的差值，目前并没有能为大家接受的数值。大概可以按以下差值来估计：聋儿，500Hz：10-30dB,1k-4kHz：5-20dB.正常人：500Hz：20-40dB，1k-4kHz：10-30dB.,复习,目的方法操作结果解读临床意义结论,听力培训部,96/61,
