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1、儿 童 焦 虑 障 碍,范 娟 主任医师上海市精神卫生中心上海市心理咨询中心,概念,在儿童和青少年时期恐惧是正常和较为常见的。当恐惧变得十分强烈和无所不在时，造成严重功能损害时，就可能是焦虑障碍。,流行病学,所有的儿童精神障碍中，焦虑障碍是最为普遍的。11 份世界性人口研究报告患病率范围从620女孩比男孩更为普遍,发育观,焦虑症的症状在不同的发育水平有不同的表现,恐惧的内容通常与年龄相关,婴儿2岁：害怕大声；9个月时陌生人恐惧36岁：害怕动物、不存在的客体（魔鬼）、非现实的情景等小学生：害怕受伤、自然现象、意外、死亡中学生：学习成绩、社交、竞争、对身体形态及外貌的过分关注,如何鉴别正常焦虑和病
2、理性焦虑,是否与年龄有关强度是否大到影响其功能过度极端程度强烈是否对孩子产生干扰引起困难持续时间,8,哪些身体信号提示孩子处在焦虑中?,呼吸加速心跳加速频繁想去卫生间站立不稳头昏/晕感觉很热出汗,发抖无力脸红肌肉紧张/疼痛腹痛/头痛哭泣,9,哪些行为信号提示孩子处在焦虑中?,回避逃跑来回走打,扔发脾气求助咬指甲。,10,哪些想法会引起焦虑？,高估危险发生的可能性 将后果灾难化,焦虑障碍与年龄相关的发病,分离性焦虑障碍-童年特殊恐怖症-童年广泛性焦虑症 青春期社交焦虑症-青春期惊恐障碍-青春期,儿童焦虑障碍的危险因素,示范和强化导致习得性恐惧(学习模型)遗传因素 家庭环境（父母养育方式：如拒绝、
3、过度控制、过度保护、以及自身的焦虑行为）发育危险因素（抑制性气质，在不熟悉环境中对害怕和退缩的持续倾向）,一、儿童分离性焦虑,什么是儿童分离性焦虑？,儿童在和主要依恋人离别时表现出非常强烈的恐惧和担忧。不现实地和反复地担心伤害会降临到主要依恋人身上。在严重程度上、持续时间上（4周以上）远远超过正常儿童的离别情绪反应，社会功能也会受到明显影响。厌学和过度抱怨躯体的痛苦是家长带孩子就诊的最常见的原因。,流行病学,分离性焦虑的患病率约在3.55.4%，男孩和女孩的比例无明显差别。分离性焦虑通常发生在孩子上幼儿园或小学一年级时。,病 因,与父母突然分离，或经历重要的生活转变许多分离性焦虑的病例中，家庭
4、存在着焦虑的交流方式，或焦虑情绪相互影响家族中有人患惊恐障碍、广场恐怖症、抑郁症、躯体化障碍、酗酒，这样家庭中的儿童患分离性焦虑的危险性增加,临床表现,幼儿对于父母关注的过度需要，如缠着父母或寸步不离大一些的儿童会觉得很难白天一个人呆在房子，很难去上学或者去野营拒绝上学，使患儿烦恼的不是学校本身，而是离开父母和家庭担心与父母分开期间他们会有什么不幸发生，并对此有生动的想象难以应对父母的外出。如果其父母外出，他们需要许多保证和此次外出的每个细节上床时难以入睡，或需要家长的陪伴和安慰。有些患分离性焦虑的较大儿童和青少年还需要和他们的父母共一个房间或床,临床表现（续）,为了避免分离，他们会焦躁、哭泣
5、、尖叫，或者威胁要自杀（尽管很少出现严重的自杀行为）躯体不适可能包括心跳很快、眩晕、头疼、胃痛和恶心（一般父母会变得很困扰）随时间的发展，有的孩子可能会更加退缩，失去兴趣和出现抑郁,筛查要点,G1 a.在最近的1个月，你是否担心离开亲近的人；或者你是否担心失去亲近的人？（如失去父母或父母发生不幸）b.你担心失去或离开谁?,治 疗,父母在治疗中占了很重要的部分，应鼓励他们能理解孩子对抚慰的需求，培养孩子逐渐增长与年龄相符的独立性行为和责任感。评估父母各自对于离别的亲身经历和感受(这点非常重要)帮助孩子面对离别事件时能够有自主性、自信心，获得与年龄相符的行为帮助父母和孩子了解有关疾病性质和治疗的教
6、育，让他们懂得即使开始时有痛苦，面对恐惧可以降低焦虑，而回避会增加焦虑,治 疗,帮助父母在治疗中达成共识，在承诺让孩子返回学校的问题上是坚定一致的取得幼儿园或学校老师对治疗的支持和配合，支持父母，鼓励孩子重返学校 对于个别严重焦虑的患儿，可以用小剂量的抗焦虑药物,行为治疗-恐惧分级 和暴露,情景 在朋友家过夜10在朋友家待2小时和妈妈8在朋友家待30分钟 和妈妈 7妈妈离开家30分钟6妈妈离开家15分钟5妈妈外出取信3妈妈去另外一个房间 夜间2,最少焦虑,极度焦虑,10 9 8 76 54 3 2 1 0,分离性焦虑恐惧分级（举例）,恐惧梯度表,学校老师的处理,允许患儿逐步适应学校（如从进入校
7、园几分钟、上一节课起）在孩子进行逐级暴露治疗（现场暴露）过程积极配合，予以鼓励及支持。,二、学校恐惧症,什么是学校恐惧症？,当儿童对恐惧的对象表现出情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时则称为恐惧症。儿童期常见的恐惧症为学校恐惧症,是指长时间内不去上学或害怕上学的现象。,原 因,1.儿童害怕失败：直接诱因常常是学习失败或在学校受到挫折2.在学校遭遇精神刺激：碰到过分严厉的老师，受到同学的欺负3.不适应新环境：如转学、升学过程中对新环境不适应4.亲子关系不正常：母亲为慢性焦虑患者，总希望把子女留在家中与自己做伴；患分离性焦虑的儿童,特 点,女孩比男孩多些多见于5-7岁、11岁和14岁这三个入
8、学、升学的关键时期,临床表现,开始表现为上学很勉强，早晨该上学走的时候不走；有的患儿答应去学校，可是一到学校或者接近学校时就逃走患儿常诉说头疼、头晕、腹疼等躯体不适，往往在星期一早晨或星期天晚上发作多数表现出强烈的情绪反应，焦虑不安、哭闹、大发脾气，任何言语保证、鼓励和安抚、物质上的奖励都不能吸引患儿去上学在家看书、看电视、做游戏、做功课时一切正常,治 疗,1.支持性心理治疗（需要医师、家长和学校三方面充分合作）医师要详细了解患儿发病经过、发病诱因、客观存在的困难和问题、有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。医师、家长和老师都要表示出对患儿的关心，认真倾听患儿的诉说，与患儿建立良好的相互信任的
9、合作关系。鼓励患儿重返学校，并根据情况安排上学时间。,治 疗,2.认知行为治疗：认知重构、放松训练、暴露等3.药物治疗：对情绪症状严重的患儿可以考虑进行药物治疗，既可以消除紧张、焦虑、躯体不适症状，又可以为各种心理干预和治疗提供帮助，增强患儿治愈疾病的信心。,行为治疗-恐惧分级 和暴露,情景 乘校车进校门，上一天的课10上一天的课（妈陪）8上一上午的课（妈陪）7上两节课（妈陪）6上一节课（妈陪）5拿作业（妈陪）4进校门3,最少焦虑,极度焦虑,10 9 8 76 54 3 2 1 0,学校恐惧症恐惧分级（举例）,恐惧梯度表,老师的作用,了解孩子不上学的原因很重要在逐级暴露治疗过程中，老师的理解和
10、支持非常重要,常见的顾虑和误区,担心树立坏榜样这样做是否纵容孩子应该对待他（她）严格会更好认为他们这样（不能上整天课）是不遵守校规,三、儿童恐惧症,什么是儿童恐惧症？,儿童恐惧症（phobia）是指儿童显著而持久的对日常生活中的事物和情境产生的过分、毫无理由的恐惧情绪，并出现回避或退缩行为，其程度严重影响了儿童的日常生活和社会功能。,临床表现,对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物，高处、黑暗、雷电、鲜血、打针有反复或持续的回避行为知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制,功能损害,这种对所恐怖的情景的回避、预期性焦虑，会
11、显著地干扰个人的正常生活、学业、社交活动或伙伴关系，或者个体因为患有恐惧症而感到非常的痛苦烦恼。,类型,特定恐惧症类型：动物恐惧（如狗、猫、蛇、蜘蛛、鸟、昆虫）自然环境恐惧（如风暴、高处、水）血液或注射外伤恐惧（如自己接受或看到别人接受注射、血液、手术、外伤）情境恐惧（如飞行、封闭空间）“其他”类型恐惧症,筛查要点,在最近的1个月，你是否确实害怕一些东西，如：蛇或虫子？狗或其他动物？高处？暴风雨？黑暗？或看到血或针？列出特定的恐怖：,怎样帮助恐惧症儿童,教师心理教育+转诊医生心理教育认知治疗行为治疗（暴露疗法、系统性脱敏疗法、放松训练等）,四、儿童社交恐惧症（社交焦虑障碍）,什么是儿童社交恐惧
12、症？,儿童和青少年持久地害怕一个或多个社交场合，在这些场合中，患儿被暴露在不熟悉的人面前，或者被其他人过多的关注时出现焦虑反应，包括感到恐惧、焦虑情绪和回避行为。,儿童社交恐惧症是儿童和青少年中最常见的焦虑障碍之一社交恐惧症在儿童和青少年中出现的比率约为12%。然而，在成人中发病率高得多。因此认为儿童中的社交恐惧症是诊断不足的，常被误认为是“羞怯”。,社交恐惧症有哪些基本特征？,对社交场合和与人接触的恐惧回避行为焦虑反应功能损害,1、对社交场合和与人接触的恐惧,极端和持久稳固的害羞和行为抑制，如害怕出现在公共场合时，大家注视自己；害怕当众出丑，使自己处于窘迫或难堪的状况；害怕对象可以是一个、几
13、个或广泛的社交场合。,2、回避行为,患儿有回避行为，常常拒绝或不愿去自己害怕的场合，不参加集体活动、体育课、上课不发言,3、焦虑反应,当患儿出现在社交场合，会出现明显不安，伴有出汗、面红、心悸、震颤、头痛、腹泻、尿频等躯体焦虑的表现,4、功能损害,社交焦虑症可以严重损害正常功能，由于害怕当众讲话，以致上课不发言，不参加需要抛头露面的活动；他们往往无法交朋友，严重者甚至无法上学。,为什么早期识别如此重要？,如果孩童时期的社交恐惧症未被认识到，会产生很大的和长期的负面后果，会严重影响到学习和同伴关系。,筛查要点,H1、在最近的1个月，当别人看你时，你是否感到害怕或局促不安？你是否担心被取笑，如在班
14、上发言时？或在其他人面前吃东西或写字时？如对任一问题回答“是”，即评为“是”需对“社交恐怖（社交焦虑障碍）”这一疾病进行进一步细致的问诊,与正常儿童的害羞鉴别,正常儿童，尤其是女孩常常有害羞、退缩等行为，鉴别要点在于持续时间和社会功能的损害。,怎样帮助社交恐惧症孩子,行为疗法（暴露疗法、系统脱敏法、放松训练等）社交技能训练认知行为治疗学校干预,五、广泛性焦虑障碍,什么是广泛性焦虑障碍？,广泛性焦虑障碍的特征是对未来、社交是否受到欢迎、个人的能力或达到别人的期望过度担忧。表现出过分和无法控制的焦虑，并且不限于某一主题，妨碍到日常生活功能，至少持续6个月,患儿的个性特点,这些孩子天生敏感，被描述为
15、“过分成熟”，因为他们执行任务或担负责任力求完美，对他们的担忧和自我怀疑不断地寻求保证。时常关注自我，自我怀疑，担心达不到别人的期望。他们倾向于给自己设定过高的标准，一旦没有达到，就会进行严厉的自我批评。,GAD的认知行为模式,“无法忍受不确定性”用忧虑来避免负性事件，他们认为忧虑有助于避免失望GAD患儿缺乏对自身解决问题能力的信心，反倒不是真的缺乏问题解决技巧认知逃避：忧虑即逃避害怕（的事物）,担忧的常见主题,未来遇见的问题完美主义和害怕失败害怕他人的负面评价.,临床表现,焦虑体验：患儿表现为过分地、广泛地担心自己的社交、学业，最常见的是担心考试成绩不好。不安行为：上课不安，坐不住，烦躁，过
16、分敏感，多虑，易和同学、老师发生冲突。生理反应：不安宁、疲劳、注意力不集中、激越、肌肉紧张、食欲下降、睡眠障碍、排泄习惯紊乱,筛查要点,a 在最近的6个月，你是否非常担心或紧张？你是否为很多事情担心或紧张，（如上学、你的健康、或发生一些不幸的事情)?你是否比同龄的其他孩子更担忧？b 你是否大部分时间都很担忧？,治疗,放松训练认知行为治疗CBT目标是处理不切实际及错误的信念、态度和期望忧虑暴露法将忧虑当作目标，针对各项忧虑有关的“可能之最坏结果”心象及想法加以重复并控制其暴露，使有关该忧虑的焦虑成为习惯化家庭治疗严重者可选药物治疗,六、儿童强迫症,我们会遇到强迫症患儿吗？,会！每100个儿童中有
17、可能会有1个强迫症患儿有三分之一的患者初发年龄为1015岁,强迫症儿童有哪些常见表现,害怕病菌、污物害怕伤害自身或其他人过度教条,儿童期最常见的强迫观念依次是，以下发生频率递减：,强迫症儿童有哪些常见表现（续）,过度洗涤重复核对触摸 计数 排序,儿童期最常见的强迫动作,包括:,在学校孩子什么样的表现需考虑强迫症,在完成学校作业（或考试）时反复阅读题目、反复检查题目，或写好后反复擦掉重写，以至于来不及完成，导致学习成绩明显下降对同一个问题反复询问老师或同学，不能确信等等,怎样帮助强迫症儿童,教师心理教育+转诊医生药物治疗心理教育认知行为治疗,七、学校老师如何帮助考试焦虑的学生,学校老师可运用的方
18、法,心理教育认知治疗放松训练减慢呼吸技术渐进性肌肉放松法,考试焦虑症学生的认知行为模式分析,情景：面对考试，害怕考试成绩不好认知：我考不好怎么办，爸爸妈妈会失望，老师会认为我是个不好的学生，同学们会瞧不起我，我就考不取高中、大学，将来找不到工作。情绪：焦虑、担心、害怕。躯体反应：头痛、胸闷、心跳快。行为：坐在那里胡思乱想，而书本看不进去！没有学习效率！甚至回避上学！,此类孩子的思维特点,非黑即白、两极化思维（要么成功，要么失败；要么好的，要么坏的）把结果灾难性对自我要求过高、追求完美缺乏真正的自信心对自己很苛刻以己度人,71,孩子的担心是什么？焦虑的思维内容寻找证据：过去经验考试成绩和那些因素
19、有关其他解释角色转换重建现实，合理想法应对指导,建立合理想法步骤,帮助学生如何减压?,要改变认知，正确看待学习成绩良好的心态学会放松,如何正确看待学习成绩,影响学习成绩有哪些因素吗？个人的能力努力程度任务的难易度运气心态（情绪）,保持良好的心态是学习生涯中非常重要的事情,要用科学的理念看待成绩，尊重和接纳现实了解自己，接纳自己，肯定自己，善待自己认识到压力来源，学会应对焦虑用准确的理念和心态面对家长的期望值、自己对自己的期望保持平和的心态,如何应对考试焦虑？,1、保持良好的心态对学习成绩的正确认识适切的期望考前积极的准备2、考试时如果很紧张时深呼吸让自己放松3、自我鼓励-我很沉着冷静！-我很有
20、信心！-我能行！-只要我已努力，就问心无愧了！,放松训练之一缓慢呼吸技术,停下你手头的事情，马上坐下或是依靠着某样东西吸一口气停住并数到10（切记不要深呼吸）当你数到10后，吐气并且在心中尽量以平静的方式对自己说：“放松”6秒钟为1个循环来做吸气与吐气的动作（吸气3秒钟，吐气3秒钟），直到焦虑缓解,放松训练之二渐进性肌肉放松法,“我现在来教你怎样使自己放松。为了做到这一点，我将让你先紧张，然后放松全身肌肉。紧张及放松的意义在于使你体验到放松的感觉，从而学会如何保持松驰的感觉。”“下面我将使你全身肌肉逐渐紧张和放松，从手部开始，依次是上肢、头部、颈部、肩部、腹部、下肢，直到双脚，依次对各组肌群进
21、行先紧后松的练习，最后达到全身放松的目的。”,具体操练方法,自始至终配合呼吸放松。呼吸放松时吸气从嘴吸，呼气从鼻子呼。步骤1.在一个舒适的位子躺下或在舒服的椅子上坐下，慢慢地呼吸，闭上眼睛，握拳，使劲地握，好像抓住一个桔子，松开手，感觉手是多么放松，多么温暖。握拳肌肉很紧张放松手很松软慢慢地吸气，呼气，感觉手、胳膊放松。步骤2.使劲闭眼，皱脸放松紧闭眼好像一直苍蝇盯你的脸，你要赶走他又不能用手，慢慢呼吸,步骤3.假装有个人给你一块硬糖，很硬，要尽量咬下来，再放松，再咬硬糖，再放松，感觉放松之后的感觉。你的手、面部、鼻子、脖子都放松，让这种感觉在身体内流动。步骤4.胳膊、肩、臂、高举双手，感觉有
22、人拿枪指背，放下，呼吸。步骤5.高举双手，好像自己能够伸到天上，放下，呼吸。,步骤6.感觉自己像一只乌龟，遇到危险，缩起来，使肩膀碰到耳朵，放松，呼吸。步骤7.假装躺在地上，一只大象来了，要踩在你的胃上，缩紧，免得它压住你，把胃缩起来，感觉可以贴到背，放松，深呼吸。步骤8.假装穿上一双很小的鞋，脚趾要缩起来，但鞋很小，努力把脚缩起来，放松，慢慢深呼吸，再做一次。,注意点,就像做游戏一样，让肌群一组一组放松，先紧张再放松，让他们感觉放松的感觉有多好。每一步放松之间都要做深呼吸，慢慢地很深的呼吸。放松时想象了很多场景，也给他视觉感受，同时放写舒缓音乐。不断做练习，至少每天一次，否则紧张时会忘记放松。,
