《儿童脓毒症》PPT课件.ppt

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1、儿 童 脓 毒 症,随州市妇幼保健院儿科,全身炎症反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）,概 念,SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的非特异/特异性免疫炎症反应)不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医学会（SCCM），芝加哥联合会议1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊断标准,病 因,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,菌血症,其他,病毒,寄生虫,真菌,感染,脓毒症,SIRS,SIRS的病

2、因及与Sepsis关系,感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%,特 征,致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征,机 制,机体过多“瀑布式”释放炎症介质：SIRS的实质体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱,炎症介质,1 致炎因子-harm or help?TNF、

3、IL-1、IL6、和GCSF2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、SIL2等受体拮抗剂，IL4、IL10、IL134 其他 核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：反映不同炎性反应的进程 CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1（MIP-1）,体内炎症因子的产生与时间曲线,血浆炎症因子浓度,时间,炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells）,严重感染、创伤、休克等,大量炎症刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）,损伤部位炎症细胞活化,SIRS与CARS平衡失控理论

4、Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。,临床特点,1、失控的全身炎症:免疫应答失控（防御自损）细胞因子和炎症介质失控性释放2、高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）3、持续高代谢：高氧耗，BMR明显升高，耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质,至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常1.中心温度 38.5 或 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不可解释的持续性增快超过0.54 h;或 各年龄组正常值2 个标

5、准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞 10%。,Criteria up-to-date,抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOS阻断剂失败活化蛋白C（APC）:儿科不用激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRT干预,临床治疗,2002年Rocon/Bellomo“峰浓度假说”内皮功能免疫功能,MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflam

6、matory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediators,Excess in plasma,小 儿 脓 毒 症（Sepsis）,脓毒症存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身系统表现感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效,定 义,败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存而不

7、产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿,传统概念-淘汰,过去10 年,严重感染的发生率增加了91.3%以每年1.5%8.0%的速度上升全世界每年大约1 000 人中3 人发生严重感染和感染性休克脓毒症的病死率1318严重感染的病死率仍高达30%70%,流行病学,感染 SIRS,病 因 及 机 制,1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)(international sepsis definitions C

8、onference)美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院()、美国胸科学会()和外科感染学会()(北美和欧洲29位专家参加)2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义,并与2005年正式公布)2008/2012国际新指南,认识 进展,全身炎症反应综合征(SIRS)至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度 38.5或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.54.0 h。或各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细

9、胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞 10%,全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008国际拯救脓毒症会议,感染存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征;2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍,全身炎症

10、反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议,内毒素（LPS）或DNA：脓毒症的主要触发剂前降钙素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细菌，特异性高CRP：重叠高，细菌与非细菌促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 活化蛋白C（APC）：预后高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程巨噬细胞移动抑制因子(MIF)肾上腺髓质素、心钠素原,脓毒症诊断生物学指标,诊 断,严重脓毒症：脓毒症+导致的脏器功能不全和组织低灌注 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,脓毒症诊断,感染，证实的或可疑的，及以下

11、一般情况发热（38.5）低体温（核心温度90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症情况白细胞增多（12*109/L）白细胞减少（0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（4 mg/dL或70umol/dL）组织灌注高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑,严重脓毒症诊断,严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量2mg/dL或1

12、76.8umol/dL 胆红素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）,脓毒性（感染性）休克(septic shock),休克血流动力学改变,1、分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。2、局部组织灌注不足3、氧输送障碍4、氧代谢障碍不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求,休克类型,高排低阻型休克,感染性休克+液体复苏,分布性休克,儿童感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)临床表现符合下列6 项中3 项:意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)皮肤改变,面色苍

13、白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间3 s(需除外环境温度影响)。尿量 1 ml/(kgh)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素),脓毒性休克,1、暖休克2、冷休克儿科以冷休克为多,临床分型,休克表现,心血管直接体征心率脉搏血压,终末器官灌注脑皮肤肾,植物神经系统代偿表现,心血管系统直接体征,心率:代偿，注意不能解释的心率增快脉搏:中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏血压：年龄 收缩压(第5百分位)01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),中央和

14、远端脉搏的触摸,终末器官:脑,脑:意识水平。烦躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（对声音有反应）P Responsive to pain（对疼痛有反应）U Unresponsive（无反应）,终末器官：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间,皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下2sec，尤6sec,终末器官：肾,尿量 正常12ml/（kg.h）少尿1ml/kg.h无尿0.5ml/kg.h 膀胱原来所存尿量不计在内,严重脓毒症治疗策略Bundle Treatment S

15、trategy,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012,Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,2012Intensive Care Med.DOI 10.1007/s00134-012-2769-8,内 容,初始复苏液体复苏抗生素治疗病因治疗正性肌力药血管收缩药皮质类固醇血制品使用（含APC）,机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制营养支持治疗CRRT及ECMO治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗,成人：推荐对脓毒症诱导

16、的组织低灌注患者（定义为：经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L）强调治疗的“黄金6小时”，建议将血乳酸水平做为评价组织低灌注的标记物（分级 1C）。成人初始复苏强调血流动力学稳定，儿科则更强调稳定呼吸和心血管功能,初始复苏,儿童：呼吸窘迫及低氧血症，面罩吸氧、高流量鼻导管、鼻咽CPAP中心静脉通路难以建立，可先建立外周通路或骨髓通路进行液体复苏及正性肌力药物若须机械通气，适当心血管复苏支持，以免插管过程中心血管系统不稳定严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持，但插管和机械通气会休克加重脓毒症患儿镇静有明显副反应，依托咪酯可抑制肾上腺而导致死亡率增加,初始复苏,

17、脓毒症休克复苏的初始治疗终点：毛细血管再充盈时间2s年龄相关的正常血压脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别四肢末梢温暖尿量1 ml(kg.h)意识正常之后目标：ScvO270%，心指数CI在（minm2）儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用,初始复苏,推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会2009年颁布的脓毒症休克指南推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压,初始复苏,6 h 内达到复苏目标:中心静脉压(CV P)812mm Hg(机械通气12 15 mm Hg)平均动

18、脉压65mm Hg尿量0.5m l/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO 2 或SvO 2)0.70若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug.kg-1.min-1),早期复苏目标导向治疗(early goal directed therapy,EGDT),感染性休克分布性,心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻)低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快,等渗晶体液或白蛋白：晶体液20 mL/kg（等量白蛋白）5-10分钟（低容量休克）严重

19、溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）初始复苏阶段：40-60mL/kg或更多液量临床目标：低血压纠正，尿量增加，CRT好转、外周血管搏动，意识状况改善，不引起肝肿大及肺部罗音（如出现需强心，暂停液体复苏）,液体复苏,血压正常或低血压儿童：低血容量性休克均给予液体复苏。儿童血压并单独作为可信指标肝肿大及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液体严重缺失液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械通气不推荐羟乙基淀粉液体复苏,液体复苏,当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（自身输液）注意渗漏综合症（Leakage Syndrome）需同时留置cvp导管（CVP以及输液）和有

20、创动脉血压,液体复苏,尽早开始静脉抗生素治疗，血管通路建立前可肌注或口服 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好组织穿透力（重拳猛击）应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用铜绿假单胞菌感染应联合治疗经验性联合治疗建议不要超过3-5天，尽快药敏单药治疗，抗感染疗程7-10天建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗,抗生素治疗,病因治疗,清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后

21、的12小时内处理血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉素,正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首选）米力农，左西孟坦使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用,血管收缩药,首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择肾上腺素；无效采用血管加压素，0.04ug/kg.min血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治疗小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管动脉平均压应65mmHg（儿

22、童尽量不低于55mmHg）,血管活性药物的配伍,高排低阻：多巴胺去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳/6542 心源性：强心、利尿、扩血管低血容量性：扩容药物血管活性药物的使用必须是基于病因治疗和液体复苏,皮质类固醇,脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（液体复苏+心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时不用）氢化考的松/甲基强的松龙；无需做ACTH刺激试验停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 初始治疗阶段应激剂量(50 mg/m2/24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg/d/24 h持续输注使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素,血制品使用,Hb

23、70g/L时应输红细胞悬液，Hb达10g/L（稳定后7-9g/L）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血;反对使用抗凝血酶，APC淘汰输血小板指征：血小板10109/L 血小板10-20109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过10%。,小潮气量：6ml/Kg 平台压30cmH2O 容许性高碳酸血症设定PEEP以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气,机械

24、通气,脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略难治性休克,床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度无创通气应用指征 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰难治性低氧血症采用肺复张手法，P/F比值100mmHg采用俯卧位通气，保守的液体策略，无创通气（NIV），建立撤机计划；高PEEP会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏及升压药的使用反对常规使用肺动脉漂浮导管,镇静、镇痛和肌松剂,接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的ARDS和PaO2/FiO2150mmHg的患者可短期（48h）使用神经肌肉阻滞剂

25、。丙泊酚不应长时间用于小于3岁的婴幼儿，脓毒症休克的患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加,血糖控制,婴儿糖速46 mg/（kg.min），新生儿6-8 mg/（kg.min）血糖水平应控制在180mg/dl 胰岛素速度：0.010.05u/kg.hr 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖,营养支持治疗,成人建议若能耐受，诊断严重脓毒症/脓毒症休克的48小时内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量

26、第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。,营养支持治疗,儿童建议儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求,碳酸氢钠,组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠,肾脏替代治疗（单独）,连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当血流动力学不稳定脓毒症CRRT管理液体平衡（10%液体负荷）AKI II期

27、 建议使用连续肾脏替代治疗,体外膜肺ECMO,难治性脓毒症休克或伴有ARDS的休克患儿行ECMO治疗 2012指南首次提出ECMO治疗。多组数据支持ECMO越来越 成为治疗难治性脓毒症休克的重要手段,预防深静脉血栓形成,重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素青春期前脓毒症患儿深静脉血栓形成的预防无推荐等级大部分儿童深静脉血栓与深静脉置管有关。肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓,预防应激性溃疡,建议重度脓毒症患者使用H2

28、受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血首选质子泵抑制剂，不建议使用H2受体阻断剂,选择性消化道净化治疗,有争议，成人建议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注,免疫调节剂：早期连锁反应：结合和中和细菌毒素产物或干扰细胞免疫 中期连锁反应：直接中和关键性的细胞因子 或干扰它们对特异性目标的作用 后期连锁反应：干扰内皮细胞白细胞的相互作用，以及多形核细胞的脱颗粒和毒性释放和后期的细胞因子效应物的作用,Sepsis的防治,多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）Multipl

29、e organ failure（MOF）,定义,机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征,概 述,MODS概念原因尚不十分明确的临床综合征可由感染或其他原因诱发序贯性多个脏器损害及功能失代偿MODS与MOSF和MOF的关系：动态、预后、治疗发生率：ICU病人的15（美）病死率：40100(50-70%),MODS不意味着任何二个以上的器官衰竭就可以诊断其危害也不是衰竭器官数目的简单相加,MODS与下列情况相区别,发病24小时以内死亡病例，属复苏失败，不属多器官功能衰

30、竭直接损伤多个脏器的复合伤传统综合征 心脑综合征，肝肾综合征 肺性脑病，肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿 临终状态发生多个脏器功能衰竭,MODS病理本质,SIRS,MODS的发病假说,1、缺血再灌注损伤假说：氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用2、细菌毒素假说3、胃肠道假说：肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位4、炎症失控假说：局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、SIRS与CARS5、两次打击与双相预激假说：级联反应6、基因诱导假说：应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀）,MODS临床特点,发病率高，病死率高，病情进展快凶险病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激

31、反应或伴有SIRS或免疫低下典型的高代谢状态和高动力型循环功能障碍与病理损害再程度上往往不一致病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤,*Meeting reports from ESICM and SCCM,2001,MODS Score and Mortality,治疗原则,1.迅速处理原发病,消除病因2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能3.调整机体内的免疫平衡，治疗炎症反应4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点,治疗原则,器官支持治疗,器官替代治疗,器官替换治疗,MODS 死亡高危因素,两极年龄：小儿1岁存在慢性系统疾病或脏器功能不全MODS受累脏器数量入院时危重评分,谢谢聆听，再见！,