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1、入院护理评估单,兰考县中医院 李艳蓉,一般资料,姓名性别年龄职业民族科室床号住院号入院日期及时间入院诊断 中医 西医主管医师,入院途径,平诊急诊其他:如转入,入院方式,步行扶入轮椅平车抱入其他,护理级别,特级护理一级护理二级护理三级护理,压疮危险因素评估,无有 部位 大小 分期：,携带管道,无有：如：输液管、引流管、导尿管 吸氧管等通畅不通畅,过敏史,无有 药物名称 如：青霉素 食物种类 如：虾 其他如花粉、羽毛、螨虫 不明确,即往史,无有 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其他：如风湿病等,费用支付,医保 职工医保 居民医保 离 休新农合自 费其 他,一、四诊检查,1 望 诊,望 神,有神
2、倦怠烦躁恍惚谵语失神昏迷假神其他,面 色,正常少华颧红苍白萎黄橘黄晦暗青紫黧黑其他,形 态,动作自如步履不稳步履艰难不得平卧俯不欲卧其 他,情 志,开朗焦虑易怒忧郁思虑悲观恐惧惊慌其他,皮 肤,无异常粗糙黄染紫绀潮红斑点破溃压疮其他,呼 吸,平稳气短喘息过速过缓潮式间断鼾声其他,咳 嗽,无有 干 咳 咳 喘 稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黄 痰 其 他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等,舌 苔,薄白薄黄苔白苔黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他,舌 质,淡红淡白暗红红青紫舌尖红舌体胖大有齿痕其他,2,闻 诊,听声音,正常音哑失音谵语呻吟语音低微喘息气粗其他：失语、言语不清等,嗅气味,正常酸臭臭秽腐臭,大 便,正常
3、酸臭臭秽腐臭腥臭其他,妇女经带,正常腥臭其他,病室气味,正常腐臭血腥味尿臊味坏苹果味大蒜味其他,3,问 诊,寒 热,正常恶寒发热烦热潮热壮热四肢不温其他,汗,正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他,感 知,正常疼痛 部位前额性质 胀痛 发作时间持续瘙痒 部位 外阴性质 瘙痒发作时间晚上麻木 部位左上肢 性质麻木发作时间间断,口 渴,不渴口渴欲饮：高热、糖尿病口渴不欲饮：腹水、水肿其他,听 力,正常下降耳聋（左、右）其他：如耳鸣,视 力,正常下降失明（左、右）其他,睡 眠,正常失眠多梦嗜睡其他辅助药物：如安定片,饮 食,正常纳呆纳差饥不欲食多食善饥食后即吐其他,大 便,正常便秘便溏泄泻排便不爽里急后重其他
4、,小 便,正常短赤尿频尿急清长余沥不尽小便失禁其他,月 经,正常月经不调先期后期行经腹痛崩漏绝经闭经其他,白 带,正常量多色黄清稀腥味臭味其他,4,切 脉,切 脉,正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他,指 纹,淡红红青紫,脘 腹,正常胀满痛而喜按痛而拒按得热痛减其他,二、心理、社会方面,家庭关系：和睦 紧张生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理社交/适应能力：强 一般 差宗教信仰：有 无,三、辩 证,1.病因：外感六淫：风 寒 暑 湿 燥 热（火饮食：不节 不洁劳倦外伤其他,三、辩 证,2.病位:五脏:心 肝 脾 肺 肾 六腑:小肠 胃 大肠 膀胱 三焦奇恒之腑:脑 髓 骨 脉 胆 子宫,三、辩
5、证,3.病性:六淫:风 寒 暑 湿 燥 热（火）气滞血瘀痰饮气虚血虚阴虚阳虚其他,四、护理宣教,入院指导:特殊检查指导:B超、CT、血糖等特殊治疗指导：如胃镜、全麻等健康指导：安全指导：如头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床,五、特殊护嘱,如：BID测血压、Q4H测体温、备皮、术前禁食水6H。观察引流管，导尿管的情况。观察患者意识、瞳孔的变化。Q6H静点甘露醇125ML。,责任护士签字：年 月 日 时 分护士长签字：年 月 日 时 分,住院病人入院护理评估单书写要求,1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。2凡是办理入院手续
6、的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。4中西医诊断可选择主要诊断12个。5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。6护士长应在72小时审阅完毕并签字。,出院指导单,科别：姓名：床号：住院号：入院日期：手术日期：手术名称：出院日期：出院诊断：中医：西医：疾病转归：痊愈 稳定 好转 恶化 自动出院 死亡,一、出院评估,（一）心里状态：稳定 焦虑 压抑 其它（二）自理能力：自理 协助 依赖（三）对宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解,二、健康指导,原则：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志调节：精髓（三）饮食调理：（四）用药指导：（五）特殊指导：,护士：护士长：日期：年 月 日,住院病人出院指导单书写要求,1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。2有选项的在相应选项下方打“”。若无选项，应根据病人病情填写。3病人出院时由责任护士或值班护士在本班内填写并落实到病人，护士长应在24小时审阅完毕并签字。4不需填写的项目在相应横线上划“/”。5健康指导内容要求体现辨证施护，措施切实可行。,快乐每一天！,
