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1、高血压(Hypertension or EH),Changsha Medical University liuyan,病例摘要：男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压l4090mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。,既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。查体：T 36，P 80次分，R
2、l8次分，BP 14595mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。,实验室检查：Hb l35gL，WBC 6.010 9L，N 70%，L 30%，PLT 205109L；尿常规（），粪便常规（）。1.诊断及诊断依据 2.鉴别诊断 3.进一步检查 4.治疗原则,初步诊断,本例：原发性高血压l级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。其诊断依据是：（1）中年男性，慢性病程（2）间断头晕，头痛1年余。（3）既往吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血。（4）查体血压145/95mmHg，未闻及腹部血管杂音。（5）
3、辅助检查血尿便常规未见异常。,鉴别诊断,需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。,进一步检查,（1）确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。（2）除外继发性高血压的检查如血钾、肾脏B超等。（3）动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。,治疗原则,（1）非药物治疗包括戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。（2）降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。,分类,原发性高血压 占95%继发性高血压 继发其他疾
4、病 占5%,不同地区血压的定义和分类,2023/7/10,11,JNC-7血 压 水 平 的 分 类 和 定 义,2023/7/10,12,原发性高血压定义特点,体循环动脉压增高病因不明临床综合征最常见的心血管综合征,流行病学特点,“三高”“三低”,“三高”,1.患病率高：11.26%(超过1亿人)2.危害性高：致残率高，死亡率高3.增长趋势高：人口老龄化，危险因素增加，认识严重不足,“三低”,1.知晓率低：高血压病人中只有35.6%知道自己患有高血压2.治疗率低：高血压病人中只有17.1%进行治疗3.控制率低：高血压病人中只有4.1%坚持服药并将血压控制在正常范围内,“三不”,不规律服药不难
5、受不吃药不爱用药,收 缩 压,舒 张 压,90,140,90,140,Source:NHANES III,77%,44%,美国患者收缩压和舒张压的控制情况,卫生部高血压防治继续医学医学教育,高血压流行的一般规律,（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；,高血压流行的一般规律,（4）季节差异：冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关：盐和饱和脂肪，大量饮酒（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压
6、水平越高；,高血压流行的一般规律,（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,病因及危险因素,目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关：（1）遗传及基因因素（2）环境因素饮食中高盐、钾、钙摄入不足；体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。,2023/7/10,22,病因,遗传环境：饮食，精神应激正相关：高盐，蛋白质，高脂，酒精负相关：钾，钙其他,发病机理,影响体循环动脉压的两大因素：1.心排出量：心收缩力和循环血容量 2.周围血管阻力
7、：阻力小动脉口径、顺应性、血液黏稠度等,机理,1、精神、神经学说 精神源学说（psychogenictheory）交感神经系统活动增强为主要原因2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失调3、遗传学说 多种遗传基因+后天因素,机理,4、摄钠过多学说 大量实验、临床和流行病学资料证明钠的代谢和高血压密切相关5、高胰岛素血症 近年来高胰岛素血症与高血压的关系引起人们的关注6、其他 前列腺素系统，加压素、内皮素等肽类物质,水钠潴留血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAAS系统活化,降压因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）,胰岛素抵抗,GFR下降,PTH激素分泌增加,血管平滑
8、肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,2023/7/10,27,病理,1.早期：周身细小动脉痉挛2.晚期：大中动脉粥样硬化，靶器官损害心：左心室肥厚，扩大-高心病脑：脑出血，血栓形成，脑梗塞肾：肾动脉硬化，肾功能衰竭眼：视网膜小动脉痉挛，硬化，渗出，出血,2023/7/10,29,靶器官损害,1.左心室肥厚2.肾损害：蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)3.动脉粥样硬化(颈、髂、股或主动脉)4.视网膜功能减退：玻璃变，动脉广泛或局灶性狭窄脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症,2023/7/10,
9、30,器官损害程度,期高血压:无脑、心、肾等重要器官损害的表现。期高血压：下列一项者左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。期高血压：下列一项者左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿。,临床表现,一般表现并发症：1.心脏2.脑病变3.肾脏病变4.血管病变,2023/7/10,33,一般表现,症状早期：头痛，头晕（常见）失眠、耳鸣、疲劳、心悸血压水平不相关 重度：视力模糊 手指麻木和僵硬心慌、气促、胸闷、心前区疼痛 尿频、多尿,体征早期无明显异常血压改变A2亢进收缩期杂音和 早期喀喇音,六大危险信号,1.头疼 2.眩晕 3.耳鸣 4.心悸
10、气短 5.失眠 6.肢体麻木,恶性高血压,肾小动脉纤维素样坏死主要特征临床特点：1.发病急，中青年人2.血压显著升高（舒张压超过130mmHg）3.头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿等症状4.肾损害突出.血尿，蛋白尿，管型等及肾功能不全5.进展快，死因：肾衰，心衰，脑卒中,2023/7/10,36,急进性高血压,与恶性高血压相同症状但无视乳头水肿的综合征。,2023/7/10,37,并发症,1.高血压危象2.高血压脑病3.高血压合并动脉夹层：猝死4.高血压合并急性冠脉综合征5.高血压合并急性肺水肿6.高血压合并急性脑中风：脑出血（偏瘫、失语）、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作
11、7.高血压合并急性肾功衰,2023/7/10,38,高血压危象,1.血压短期内血压突然升高，血压骤然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。2表现：突然头痛、头晕、视物不清；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。3.诱因：精神创伤、情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调,高血压脑病,血压急剧升高（一般舒张压在17.3kPa以上）导致脑水肿和颅内压升高，引起一种变化急骤的临床综合征，,并发症,心脏：左室肥厚，心脏肥大，心力衰竭脑病变：脑出血（偏瘫、失
12、语）、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作,颅内出血,左侧颞叶近颅底处可见一3.0*2.0*2.0 cm大小高密度影,并发症,肾脏蛋白尿，肾功能损害，肾衰血管主动脉夹层破裂（致命）撕裂样剧烈疼痛,患者，81岁，患有20余年高血压、冠心病、高血脂症 2004年3月5日，坐车途中突然胸部剧烈疼痛伴出汗、气促、紫绀、全身无力到我院急诊抢救治疗。体查:T36.5、P120次/minBP150/100mmHg、R25次/min。各心脏听诊区及胸腹主动脉区均未闻及心血管杂音，心电图检查:各导联T波普遍低平。胸片提示主动脉瘤样突出。MRI提示:降主动脉起始部内膜撕裂形成破口，假腔内可见血栓形成，降主动
13、脉管径增粗，最 径达6cm。诊断?,主动脉夹层动脉瘤:主动脉腔内的血流通过内膜破口进入主动脉壁而形成血肿，诊断和抢救不及时或处理不当容易发生猝死，早期死亡率高达每小时1%,2023/7/10,45,诊断和鉴别诊断,血压测量高于正常 标准：在未服用降压药物的情况下3次非同日多次血压测定所得平均值。结果高于正常，确诊，找原因继发性？原发性？,2023/7/10,46,继发性高血压（10%）,肾性高血压（肾实质及肾血管）：最常见原醛（低血钾，高血钠）嗜铬细胞瘤（阵发性血压升高伴心动过速，头痛，出汗，面色苍白）主动脉缩窄（不对称，股动脉减弱或消失）药物性高血压（皮质激素，COX-2抑制剂，减肥）呼吸睡
14、眠暂停综合征（白昼嗜睡，肥胖，打鼾，下肢水肿，早晨头痛，夜尿）甲状腺疾病（甲亢，甲减，甲旁亢）妊高症（中晚孕）,高血压在肾实质性疾病中的发病情况,肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾脏内分泌性高血压肾实质性高血压占全部高血压：5%-10%在继发性高血压中：第一位,常引起高血压的肾实质性疾病,原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖尿病肾病（约80%）狼疮肾炎（IV、VI型常见）慢性间质性肾炎（约35%）反流性肾病（约20%-50%）慢性肾盂肾炎（约10%-30%）成人型多囊肾（约60%-75%）,急性肾衰竭肾小球性（约70%）小血管疾病（约70%）急性肾小管坏死（约15%）慢性肾衰竭（约80%-
15、90%）肾移植后（第1年约50%-60%）,鉴别诊断,1.慢性肾脏疾病慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。,肾血管疾病-肾动脉狭窄,是继发性高血压的常见原因之一。1.高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常110mmHg），2.腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，3.血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差 1.5cm）。4.可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。,嗜铬
16、细胞瘤,1.高血压呈阵发性或持续性。2.典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。3.血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。,原发性醛固酮增多症,典型的症状和体征有：轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高
17、，PRA降低。,皮质醇增多症垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。,主动脉缩窄多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。,2023/7/10,55,危险评估,10年内发生心血管病的可能性低危：30%,相关危险因素,年龄：男性55岁，女性65岁；吸烟；高脂血症：血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。6.腹型肥胖
18、：腰围男85cm，女80cm7.C反应蛋白（CRP）1mg/dl,靶器官损害,1.心脏：左心室肥厚；心绞痛；心肌梗死2.肾脏：蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；3.血管：超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄4.脑：脑血管疾病,并发症,心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变,高血压患者心血管危险分层标准,2023/7/10,60,并存的临床情况,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病、肾病肾功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主动脉夹层
19、症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,进一步检查1.尿常规、肾功能、血糖及电解质化验。2.眼底检查。3.血脂分析。4.心脏X线及多普勒超声，必要时可做运动心电图。5.动脉多普勒超声：如双肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、股动脉等。必要时行经颅多普勒超声。6.双肾及肾上腺多普勒超声。,X线,ECG,动态血压（ABPM）,参考：24小时平均血压130/80mmHg白昼均值135/85夜间均值125/75夜间比白昼降低10%若 10%为昼夜节律消失,治疗原则1.非药物治疗1）戒烟 2）戒酒或限制饮酒 3）减轻和控制体重 4）合理膳食 5）增加体力活动 6）减轻精神压力保持心理平衡。2
20、.药物治疗主要有以下6大类药物：利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、受体阻滞剂。密切观察血压变化，再调整用药剂量，或增减降血压的药物。3.使用抑制血小板药：阿司匹林。4.根据有否心、肾、脑等靶器官的情况，调整用药,病例摘要,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。,既往二十余年前发现高血压（
21、170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。,查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。,化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7
22、.0mmol/L（参考值：成人：3.27.1mmol/L），Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.,一、诊断及诊断依据?1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音,病例-3,男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效 果较差入院。无明显多尿及外周麻痹病
23、史。无浮 肿、血尿、泡沫尿，无阵发性心悸、无体重减轻。家族中无高血压病史。体检：BP160/110mmHg，血压对称，无水牛背、满月脸表现。HR70bpm，无杂音。肝脾肋下未 及，腹部未闻及血管杂音。检查：ECG和心脏B超：轻度心脏肥厚。动态血压监测：平均血压145/104mmHg,夜间血压下降8。,1.初步考虑？2.诊治流程？高血压低血钾-原发性醛固酮增多症？血浆醛固酮及肾素水平（排除使用利尿剂、螺内酯、ACEI、ARB）肾素20ng/dl ARR50:1 高度提示原醛盐水负荷使用血浆醛固酮10ng/dl 确证原醛ARR1cm肿块 直立位血浆醛固酮升高65ng/dl 基本可确定为腺瘤 肾上腺
24、静脉造影 两侧不同为腺瘤，两侧相同为增生,病例-4,患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续35分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。,体格检查：体温37.8，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。1.初步诊断和依据？2.为确诊进一
25、步检查 3.治疗原则,病例5,男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失,病例5,问题：1、诊断及诊断依据(22.5分)2、鉴别诊断(7.5分)3、进一步检查及治疗(20分),病例一 翁*男56岁农民住址：福建省福清市三山镇人。患者于2000年6月份因慢性心功能不全心绞痛发作而在福建省立医院急诊，通过心电图及血清酶学检查诊断为：前壁心肌梗塞。经抢救治疗后心肌梗塞基本治愈。但患者稍活动，心率加快，气短、咳嗽、乏力、多汗、下肢浮肿、面色无华。心彩超检查：左心室扩大（75mm）、心肌节段性运动减弱（以室间隔明显）左室射血分数EF23.6%、缩短分数12.3%、诊断为左室扩大，左室收缩功能减弱。,
