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1、第一篇 内科学绪论,民大医院心内科主任主任医师胡建华,内科学医学史简介医学模式的转变如何学好内科学,授课计划,题目：内科学绪论学时：1.5学时内容：了解内科学研究的范畴 了解医学史 熟悉医学模式的转变的意义 掌握循证医学的概念 浅谈如何学好内科学(如何做个好医生),一、内科学,内科学是研究人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防的科学。内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它不仅是临床医学各科的基础，而且与它们存在着密切的联系，故学好内科学，是学好临床医学的关键。,二、医学史简介（现代医学的兴起）,医学是最古老、最基本的科学医学起源于人类诞生，贯穿于整个人类的发展史医学
2、的发展与生产力的水平、科学技术的进步，以及哲学思想的发展密切相关,在中国云南出土，距今 172万年前的元谋猿人已会使用石器，并会使用火。火的使用不仅把人与动物分开，而且对卫生也有重大的意义。人类在依靠植物为生的长期过程中，逐渐熟悉了植物的营养、毒性和治疗作用。中国古代称药书为“本草”，英语称药物为“drug”（即干燥的草木），这都说明药物起源于植物。,在原始社会，随着生产工具的出现，弓箭的发明，人类开始了狩猎及畜牧。在狩猎和畜牧的过程中，人类逐渐发明了对损伤的原始救助方法：如创伤、骨折、脱臼的治疗；同时人类也认识了动物的营养价值，动物药也随之出现，如脂肪、血、骨髓以及各种器官如肝脏等。,远古文
3、明中的医学,最初都产生于大河流域两旁的奴隶制国家埃及人在尼罗河流域巴比伦人在底格里斯河和幼发拉底河流域印度人在印度河和恒河流域中国人在黄河流域,古代埃及医学（公元前4000-3000年）,神主宰，巫师兼管为人除灾祛病，宗教与经验医学互相混杂为了驱逐身体内的鬼怪，发明了催吐、下泄、利尿、发汗等法公元前3000年左右，发明了“尸体干化法”，用香料涂抹尸体，是为“木乃伊”,古代印度医学,罪恶是疾病的原因,忏悔是治疗的惯例。在公元4世纪时就能做断肢术、眼科手术、鼻形成术、剖腹产术等；由于毒蛇多，印度还有专门治蛇咬的医生。,巴比伦和亚述医学,巴比伦人相信疾病是魔鬼带来的。图为公元前1000年时期的病魔铜
4、雕,巴比伦占星术Astrology所用的肝脏陶模,汉穆拉比法典,古代中国的医学,黄河流域,古希腊医学（公元前6-7世纪）,言必称希腊：西方医学的主线古希腊哲学家：泰勒斯(Thales)，赫拉克利特(Heracletus)；德谟克利特(Democritus)恩培多克勒(Empedocles）苏格拉底(Socrates)柏拉图(Plato)亚里斯多德(Aristotle，384322B.C),古希腊医学的代表人物,希波克拉底（现代医学之父）“四体液病理学说”：机体的生 命决定于四种体液：血、粘 液、黄胆汁和黑胆汁 希波克拉底誓言,16世纪文艺复兴运动与医学发展,文艺复兴包括古代文化的复兴和个性（尤
5、其是对人体和艺术等的重新重视）的复活。米开朗基罗、拉斐尔、达芬奇等大画家重视解剖学研究。,16世纪文艺复兴解剖学建立,Vesalius（维萨里）比利时医生在实验解剖的基础上发表了人体的结构近代解剖学奠基人,17世纪生理学进步,Harvey（哈维）英国人于1628年发表论动物心脏与血液运动的解剖学研究，首次证明了心脏是血液循环的原动力奠定了生理学的基础,17世纪显微镜应用,Marcello Malpighi（马尔比基），意大利生物学家，用显微镜作检查阐明了肝、脾、肾等脏器的组织学构造Antonie van Leeuwenhoek（列文克虎）荷兰生物学家，在1665年出版显微镜学，他是第一个认出细
6、胞的人,显微镜的发明和利用，大大扩充了人类的视野，把人类的视觉由宏观引入到微观,18世纪生理学进步,Haller（哈勒）生理学纲要研究了呼吸运动、骨髂运动、胎儿的生长发育，重点研究了神经系统的生理功能生理学之父,18世纪病理解剖学建立,Morgagn（莫尔加尼），意大利人论疾病的位置和原因，首次把“病灶”与临床症状联系起来病理解剖学之父,18世纪预防医学的成就,（Jenner）英国人詹纳)受中国人种痘和挤奶女工不生天花的启发，发明将种牛痘用于天花的预防,19世纪细胞病理学,Schleiden（施莱登）Schwann（施旺）德国生物学家共同提出了现代生物学最重要的概念之一“细胞学理论”,19世纪
7、细菌学建立,法国微生物学家巴斯德建立了细菌学理论，创立了巴氏消毒法。德国细菌学家科赫发现了炭疽杆菌、霍乱弧菌和结核杆菌。,19世纪诊断学进步,高尔维沙尔（法国），发明了叩诊法雷奈克(Laennec)，（法国）发明了木制听诊器,19世纪-护理学,南丁格尔，英国护士创办护士学校，设立南丁格尔基金她的名言是：人生要象蜡烛一样，燃烧自己，照亮别人。1910年获得首次设立的诺贝尔和平奖,20世纪的医学,近代医学经历了16-17世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，逐步形成了现代医学。,20世纪的医学,医学开始向恶性肿瘤、病毒性疾病和衰老等发起攻击。20世纪5
8、0年代医学研究从细胞水平向分子水平迈进。医学分科：出现了心脏病学、内分泌学、精神病学、神经病学、整形外科学、影像医学、胃肠病学、康复医学和老年医学等专科。,20世纪内科治疗进步,1928年，弗莱明发现青霉素（Penicillin）抗生素的发现是20世纪药物学和治疗学的重大进步,20世纪诊断技术,1895年，德国物理学家伦琴发现X射线1898年，居里夫妇发现镭放射医学的发展,20世纪诊断技术,爱因托汶(Einthoven)研究心电图描记(ECG)1924年获得了诺贝尔奖,20世纪的医学分子生物学与遗传学的进展,1953年沃森和克里克发现了DNA分子双螺旋结构模型60年代破译了遗传密码并阐明了蛋白
9、质的合成70年代发现了反转录酶和限制性内切酶的作用80年代应用基因工程技术诊断、治疗和预防疾病90年代人类基因组计划开始实施，DNA芯片应用于临床,20世纪的医学器官移植,1901年美籍奥地利人兰德茨坦纳（18681943）发现血型，并作为输血配型的依据，大大减少了输血反应。1933年异体角膜移植成功；1954年孪生兄弟间肾移植成功；1963年肝移植、肺移植成功；近年来还开展了心脏、脾脏的移植。,20世纪的医学免疫学,50年代发现胸腺与免疫有关，并阐明了免疫球蛋白的结构60年代发现T淋巴细胞和B淋巴细胞，证明了细胞免疫和体液免疫的存在70年代发现了人类白细胞抗原系统,21世纪的医学,分子细胞学
10、、分子遗传学、分子生物学、分子病理学的出现，使现代医学进入了分子水平的时代。计算机图像处理技术与X线、超声波、磁共振技术相给合，有力地促进了影像学的发展。,三、医学模式的转变,神灵主义医学模式自然哲学医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式,20世纪临床医学重大的进展,1、医学模式的转变 生物医学模式（16世纪-19世纪）biomedical model 生物-心理-社会医学模式（20世纪）bio-psycho-social medical model,1977年，美国医生恩格尔在科学杂志上发表文章“需要新的医学模式对生物医学模式的挑战”，批评了生物医学模式，提出了“生物-心理-社会医学模
11、式”。,1998年美国冠心病病死率较1965年下降了59%!,以冠心病为例,2、循证医学（EBM）产生的背景,血压控制在多少以下最好？血糖是不是控制的越低越好？血脂控制在什么样的水平才达标？,循证医学的定义,一门遵循科学证据的医学指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。,Archie Cochrane科克伦,循证医学的方法是什么？,是在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多中心研究的方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医疗决策的基础。,循证医学对临床医学的影响
12、？,CAST：心律失常抑制试验（1987年）,CAST：心律失常抑制试验,目的：了解控制心肌梗死后患者的室性期前收缩，能否减少患者的死亡率？研究设计：随机、开放、双盲、安慰剂对照随访时间：平均10个月入选标准：1727例病人，24 h动态心电图6个室性早搏/h，LVEF0.55，距心梗的时间：6天至2年。,分组：英卡胺或氟卡胺组（730例）莫雷西嗪组（272例）安慰剂组（725例）治疗方案：英卡胺3550mg tid 氟卡胺100159mg bid 莫雷西嗪200250mg tid 安慰剂,结果,英卡胺或氟卡胺组：死亡率4.5%安慰剂组：死亡率1.2%莫雷西嗪增加早期死亡率,四、如何学好内科学
13、？,重视基础知识和基本技能的学习掌握循证医学的基本理论与实践方法培养科学的临床思维拓宽视野，掌握医学的科学与艺术增强法律意识,五、如何做个好医生？-从医三十年的感悟,日常医疗工作中难忘的几件事！,如何做一个好医生？,著名的泌尿外科专家吴阶平院士：高尚的医德精湛的技术良好的服务,北京协和医院-郎景和教授,为医之道，最要紧的是一个“德”字 要有仁爱之心 要有责任之心 要有同情之心为医之道，最关键是善于做人 要做一个善于团结人的人 要做一个善于思考的人 要做一个善于服务的人,从医三十年来最大的感受,如履薄冰如临深渊,第一件事：关于一个年青女孩前额疤瘢的故事,1983年，我在某医院实习，中午在外科门诊
14、单独值班。突然一年青女孩前额皮肤裂伤，血流满面来就诊，我立即给患者进行了清创缝合，伤口缝合完毕，女孩连连向我道谢后走了。但过了几天，夜晚我突然从梦中惊醒，当时缝合时用的是什么针呀？是外科缝头皮的三角针！我为什么没想起来用五官科缝合用的小圆针呢？女孩前额会留下疤瘢，她肯定会怪我一辈子的！虽然事情已过去30年了，每每想到此事，仍感到内疚！感悟：初出茅庐，不知深浅，学艺不精，终生内疚！,第二件事：关于一个女飞行员因严重 心律失常死亡的故事,1984年，我到某县医院内科工作不到1年，一天晚上急诊科送来一个50多岁的女病人，是某部队退休的女飞行员，因臀部窭管，经常有粪便从窭管流出，病人很痛苦，慕名从外地
15、来到当地请一位名老中医治疗，中药治疗1个月后，窭管是痊愈了，但患者却因中药中含有重金属而发生了严重的室性心动过速、心室颤动。每次室颤发作时，患者均会意识丧失，四肢抽搐。我在患者身边守了三天三夜，每次患者心律失常发作，意识丧失时，我就用手给患者做胸外按压，每次患者均能苏醒，但第三天上午8点左右，患者再次心律失常，意识丧失后就再也没醒过来了。,病人死于严重心律失常，我守了三天三夜，尽力了，病人家属也对我很感谢。然而到了1987年，我到同济医科大学心内科进修学习时，我才知道，当时我们所用的抗心律失常药物（利多卡因）的剂量真是太小了！当时我的上级医师指示我24小时利多卡因的剂量不能超过300mg.,感
16、悟：对上级医师的指示不能盲从，要养成独立思考的习惯！,第三件事：关于一例长期发热病人的故事,1988年，我们病房来了一位14岁的小女孩，长期发热已一个月了，入院已3天发热的原因仍然不明，抗感染治疗也无效，病人焉焉一息，孩子的家长绝望了，请求我要把孩子带回去安排后事。看着病床上的患儿，才14岁呀！我没同意家长的意见，请求家长再给我2天的时间。我连夜查看有关发热的鉴别诊断资料，直到第二天天亮，一早我就来到了病房，我又仔细地给患儿做体检，突然我发现患者的右膝关节腹侧有一个约1cm大小的浅表溃疡，奇怪的是浅表溃疡的表面很光滑，周边隆起，未有浓性分泌物！,反复询问孩子的家长，得知患儿先是有一个黑色的焦枷，焦枷自然脱落后就形成了现在的浅表溃疡。我又顺着向上触诊，发现了患儿右腹股沟有一个肿大的淋巴结！,感悟1：体格检查一定要仔细，不能放过任何可疑的地方，要知道有时候一个小小的体征，恰好正是解开难题的钥匙！感悟2：遇到难题不要轻易退却，向善于向书本学习，向病人学习，并且终生坚持！感悟3：救人一命，胜造七级浮屠！医生的成就感正来源于此！,发热伴局部焦枷+浅表溃疡+淋巴结肿大，就不就是昨晚资料中讲得“恙虫病”！诊断明确了，使用氯霉素治疗，24小时患者体温就正常了，一周后痊愈出院，孩子家长出院时感激不尽！,祝同学们 学有所成，事业成功！,
