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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）,定义：指冠状动脉粥样硬化管腔狭窄、阻塞心肌缺血、缺氧心脏病冠状动脉功能性改变（痉挛）统称冠状动脉性心脏病冠心病,流行病学,1、以老年人好发，40岁，男性2、近年来有年轻化趋势3、近年来有增高趋势 50年代 6.78%60年代15.71%70年代26.03%80年代26.80%,分型,一、无症状型冠心病二、心绞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以单独或合并出现,急性冠脉综合征（ACS）,冠脉内粥样斑块破裂、表面破损或裂纹斑块出血血栓形成冠状动脉不完全或完全性阻塞表现为UAP、AMI或SCD,心绞痛（AP）
2、,定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合症特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动激动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心,发病机制,心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛心肌细胞氧摄取量达6575%冠状循环的储备量大运动时达67倍有病变的冠脉扩张能力明显下降,心绞痛 冠脉血供 心肌需血,冠脉狭窄加重冠脉痉挛休克，BP下降,心脏负荷增加劳累激动心衰高血压心率增快,病理解剖和病理生理,临床表现,一、症状 主要为胸痛，特点为：部位：胸骨中上段，心前区，放射性质：压榨、闷、紧缩性、针刺样诱因：劳累、激动、饱餐、寒冷时
3、间：35分钟，15分钟硝酸甘油数分钟内缓解二、体征：HR快、BP高、心尖部SM,实验室检查和其他检查,一、X线检查二、ECG：常用、敏感的方法1、静息ECG；无改变、ST-T改变2、发作ECG：ST段压低0.1mV ST段抬高变异性AP3、负荷ECG：ST段压低0.1mV，2分钟,运动负荷实验的注意事项,1、心绞痛、步态不稳2、室速3、血压下降立即停止运动4、MI急性期5、不稳定性AP6、明显HF7、严重心律失常,三、放射性核素：TI冷点 TC热点四、冠状动脉造影（CAG）直接观察冠状动脉，狭窄75%有临床意义指征：AP治疗疗效差 不明原因的胸痛,心绞痛的分型诊断,一、劳累性心绞痛：1、稳定性
4、：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变（13月）2、初发性：AP初发1月，再发1月3、恶化性：AP发作在频率、程度、时间、诱发因素变化，进行性恶化,二、自发性心绞痛：AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储备减少有关,1、卧位性AP：休息或熟睡发生 做梦、BP下降、HF 静脉回流量增高，作功增加有关2、变异性AP：AP发作，ST段抬高 冠脉痉挛有关3、急性冠脉机能不全（中间综合征）疼痛时间长（1/21H），无MI证据4、MI后AP：MI后1月内，易发生再梗塞、SD,三、混合性心绞痛（劳累性+自发性）,不稳定性心绞痛：介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不
5、当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗死后，混合性,心绞痛的鉴别诊断,1、心脏神经官能症胸痛极短（几秒）几小时（隐痛）症状多发生在劳累之后，而不在当时硝酸甘油无效或在10分钟后才起效常伴有神经衰弱症状,2、急性心肌梗死疼痛剧烈，时间长伴有休克，心律失常，HF，发热硝酸甘油无效ECG表现有异常Q波心肌酶谱增高,治疗,一、发作期治疗：1、硝酸甘油2、消心痛3、5-单硝鲁南欣康4、速效救心丸,二、缓解期治疗,1、硝酸酯类：2、-受体阻滞剂作用：降低HR、BP、心肌收缩力 心肌氧耗量，增强运动耐量 副作用：心动过缓、HF药物：Propranol
6、ol.Betaloc,Antinolol,注意事项：与硝酸酯类合用剂量偏小不能突然停药HF、哮喘、心动过缓禁用 国人敏感，剂量偏小,3、钙通道阻滞剂（CCB）作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗 扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供 降BP、减轻心脏负荷 降血粘度，抗血小板聚集药物：Verapamil*,Nefidipine,Diltiazem*运用：适用变异性AP Verapamil、Diltiazem禁与-阻滞剂合用缓慢停药,4、冠状动脉扩张剂：潘生丁，脉导敏，氨茶碱5、中医中药：丹参，麦参，黄芪6、其他药物：低右,外科手术治疗（CABG）,适应症：1、左主干病变2、多支病变3、稳定性AP，内科疗效不佳
7、4、不稳定性AP：恶化性、变异性、急性 冠脉机能不全、MI后5、冠脉狭窄75%以上、狭窄远端血管通畅,经皮冠状动脉内成形+支架植入（PTCA+S）,适应证：1、单或多支病变2、狭窄75%3、左室功能良好,禁忌证：出血倾向无保护的左主干病变血管直径2mm病变近端血管明显扭曲,不稳定性心绞痛的处理,介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性,治疗目的：稳定病情，防止MI和SD,1、住院治疗，稳定斑块2、密切监护下积极的内科治疗3、多种抗心绞痛药物联合使用4、尽快行CAG，以明确病变血管5、尽快行PTCA或CABG,冠心病的ABCDE治疗（二级预防，防复发）,A：Aspirin、ACEI、Anti-anginaB：-receptor blocker、Blood pressure controlC：Cholesterol lowing、Cigarette quitingD：Diet、Diabetes controlE：Exercise、Education,
