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1、凝血功能和模式,目标:讨论细胞模式下的凝血过程，对照细胞模式和级联反应模式。,Sidney Harris,为什么?临床问题 出血,为什么病人在出血?手术原因?凝血原因?纤溶原因?要止血需要哪些成分?血制品?止血剂?其它?病人的出血风险是什么?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?,为什么?临床问题 血栓,手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?,什么是凝血?,什么是正常/非正常凝血?什么条件下凝血发生?什么因素参与到凝血中?,Levy,JH,怎样?凝血过程 简单化,激活作用,系列复杂的生化和细胞生物学反应
2、,血块形成,血 栓,出 血,血 流表 面,血管,血小板,第一阶段凝血 粘附 激活 聚集生化角色 促凝剂,凝血因子,第二阶段凝血 凝血酶激活 纤维网套形成,凝血机制,凝血概况总结,凝血系统,亚系统血管胶原细胞内皮细胞血小板促凝因子血细胞成分细胞红细胞抑制剂纤溶系统,系统特点,各成分是统一和相互作用的动态的动态平衡的多方面成分可适应（修改的）非线性反应,内 皮 细 胞（激 活）,内 源 性 的 抗 凝 剂,纤 溶 系 统,凝血终点：血块,凝血过程,血块强度最大,凝血过程:TEG 举例,促凝因子及凝血酶激活的环境,血块,血块成熟,血块溶解,血管,血小板,凝血因子,纤维溶解,凝血亚系统,受伤,“暴露”
3、,激活凝血酶反应,胶原vWF,V,V,V,V,V,V,凝血过程血管亚系统的角色,血块强度,初始凝血,TF,Blood flowSurface,凝血亚系统血管,血流 内皮表面 胶原 内皮,TF,NOPGI2,血管内皮,初始凝血,凝血亚系统血管内皮,屏障,NO,PGI2,内皮细胞,NO,PGI2,vWF,血液动力学,粘附,促凝剂,HS,TFPI,TM,TF,FXa,纤维溶解,PAI-1,tPA,NO=nitric oxide,PGI2=前列环素,vWF=血浆血管性血友病因子,HS=硫酸乙酰肝素,TFPI=组织因子途径抑制物,TM=凝血酶调节蛋白,TF=tissue factor,FXa=facto
4、r Xa,tPA-组织型纤溶酶原激活物,PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1,血管内皮凝血作用,血管内皮病理学,血管 的作用TEG 为例-不能看到,凝血亚系统,血管,血小板,凝血因子,纤维溶解,纤维溶解,受伤,暴露,激活的血小板,激活凝血酶反应,胶原vWF,V,V,V,V,V,V,凝血过程血小板功能,静止血小板,血块强度,初始凝血,TF,TF=tissue factor,Blood flowSurface,凝血亚系统血小板,静止状态,激活状态,收缩,Retrieved July 2006,凝血亚系统血小板,Megakaryocyte illustration,凝血亚系统血小板结构,受 体,磷脂
5、表面,微管&微丝,致密颗粒ADP,ATP,Ca+,组胺,复合胺,颗粒 vWF,纤维蛋白原,FV,FXI,FIX,FXIII,PF4,TFPI,fibronectin,PDGF,TG,糖原质,线立体,糖蛋白颗粒,凝血亚系统血小板作用,from:Beer JH et al.Ann Med 2000;32(Suppl 1):10.,凝血亚系统血小板反应,From Orford,JL et al.J Thromb Thrombolysis 2004;17:11-20.,血小板病理学,血小板在血块中的贡献TEG 为例,促凝因子及凝血酶激活的环境,血块强度,MA血块力量,凝血亚系统,血管,血小板,促凝因子
6、,纤维溶解,纤维溶解,受伤,“暴露”,激活凝血酶反应,胶原vWF,V,V,V,V,V,V,凝血过程凝血通路的角色,血块强度,TF,Blood flowSurface,第二阶段凝血,凝血系统凝血级联反应,特点:路径安排:外部内部共同通路一系列反应其他因子通过反应机制网控制,http:/,血栓产生阈值 事件,From Mann KG.Chest 2003;124:4,凝血级联反应内在抑制剂,From Mann KG.Chest 2003;124:4,APC活化蛋白 ATIII-抗凝血酶III TFPI-组织因子途径抑制物,纤维蛋白形成,交叉纤维蛋白凝结,血身抗凝剂,血栓(+,-),血栓,纤维蛋白原
7、,纤维蛋白单体,FXIIIa,Ca2+,凝血级联 病理学,低凝因子缺乏(15-35%正常）)遗传血液稀释退化肺病肝脏紊乱因子紊乱遗传本身抗凝剂药理学,高凝因子过量因子缺失细胞过量 促凝激活缺少抑制剂TFPI?ATIII 缺乏抗凝血栓/蛋白C,凝血作用TEG 为例,血栓形成环境(R),血块强度,血块成熟,凝血系统,血管,血小板,促凝因子,纤维蛋白,纤维溶解,Injury,暴露,激活凝血酶反就,胶原vWF,V,V,V,V,V,V,凝血过程纤维蛋白溶解角色,血块强度,TF,血流表面,第三阶段凝血,凝血系统纤维蛋白溶解,血纤维蛋白溶酶原,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物(FDPs),tPA,尿
8、激酶型纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活物抑制物,FXIa,FXIIa,激肽释放酶(内源性通路),a2 抗纤溶酶a2 巨球蛋白,TAFI,凝血酶,TAFI=凝血酶激活的纤溶抑制物 HK=高分子激肽释放酶,稳定纤维,内皮细胞,激肽释放酶,XII,XIIa,前,HK,HK,缓激肽,激肽释放酶,UPA-尿激酶型纤溶酶原激活物,前激肽释放酶,凝血系统纤维蛋白溶解,From:Retrieved July 30,2006,纤维蛋白溶解类型,原发正常纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应继发过度纤维蛋白形成病理学纤维蛋白溶酶反应,纤维蛋白溶解原发 vs.继发,低凝血纤维蛋白酶超出增加 tPA 释放/活性缺少 PAI-1 释放/活性降低 抗血纤维蛋白 活性缺少 TAFI 活性,高凝血纤维蛋白酶活性缺少缺少 tPA 释放/活性增加 PAI-1 释放/活性增加 TAFI,纤维溶解 病理学,纤维溶解TEG 为例,血块强度,血块形成,血块消散(LY30,EPL),凝血模式,典型 级联 模式细胞基础模式,凝血模式,模式端点初步 调节力监测,初始凝血,第二阶段凝血,第三阶段凝血,凝血模式级联模式,细胞基本模式,
