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1、Diuretics,第二十四章 利尿药,diuretics作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。复习肾脏的生理，并了解利尿药的作用部位和作用机制。,内容提要,利尿药按照其作用部位分为：1碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2渗透性利尿药（osmotic diuretics）也称为脱水药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。,3.袢利尿药
2、（loop diuretics）又称为高效能利尿药（high efficacy diuretics）或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。4噻嗪类利尿药（thiazide diuretics）又称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。,5,5保钾利尿药（potassium-retaining diuretics）又称为低效能利尿药（low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排
3、出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道在尿生成过程中的作用。,教学基本要求,A.Glomerular filtration Cardiac glycoside,Aminophyline B.Tubular reabsorption&secretion 1.Proximal tubule,Formation of urine,1)Na+reabsorption,*H+-Na+exchanger:H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase,CA),CAI 可抑制该过
4、程。CAH2OCO2 H2CO3 H+HCO3-分泌到管腔液中，换 Na+,*管腔pH降低，启动Cl-/base-exchanger,最终净吸收NaCl(sodium chloride)2)带水reabsorption(AQP1)2.Descending limb 只高度通透水(AQP1)3.Ascending limb,1)Na+reabsorption。Furosemide抑制该过程。由 Na+/K+/2Cl-Cotransporter驱动 Na+和 2Cl-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 K+通道回管腔 管腔正电位 驱动Mg2+与 Ca2+reabsorption2)不吸
5、收水,1)Na+Reabsorption Na+-Cl-cotransporter-thiazide Na+-K+exchanger（Aldosterone facilitates)spironolactone 2)水在ADH 的作用下被大量reabsorption。（hypertonic medulla，AQP2,3,4,6）,4.Distal and collecting tubules,*Water transport driven by osmotic gradient.*As cAMP concentrations fall,the AQP2 removed from membran
6、e.,Classification and the sites of action of diuretics,Drugs Site of action碳酸酐酶抑制药Proximal(CA)carbonic anhydrase inhibitors渗透性利尿药 Proximal/Descending limb襻利尿药Ascending limb(Na+/K+/2Cl-)loop diuretics 噻嗪类 thiazide Distal(NaCl)保钾利尿药 potassium-retaining diuretics Distal&Collecting(Na+-K+交换等),呋塞米(速尿)fur
7、osemide Effect：1.利尿作用快、强、短。2.扩张全身V,增加HF病人全身V容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。3.扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。Mechanism of diuresis:,襻利尿药 loop diuretics,Ascending limb Na+/K+/2Cl-cotransporter Na+、K+、Cl-reabsorption 髓质间液 NaCl 渗透压 集合管重吸收水 尿排 Na+、K+、Cl-、水、*Ca 2+、*Mg 2+*K+reabsorption 管腔液电位 Ca 2+、Mg 2+reabsorption,Uses:1.各类
8、严重edema（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服或iv）2.急慢性 renal insufficiency3.加速毒物(poison)排泄4.急性高血钙、高血钾,Adverse reaction,Water and electrolyte imbalances.低血容量、低血钾、钠、镁。2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3.高尿酸血症。,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide Effect and Mechanism 1.利尿：温和、持久,噻嗪类 thiazide,远曲小管 Na+/Clcotransporter NaCl reabs
9、orption 尿排Na+、Cl、水、*K+,*远曲小管Na+集 Na+-K+交换2.抗利尿（机制不清）3.降压,1.各种原因引起的轻、中度水肿2.Hypertension 3.尿崩症(diabetes insipidus)4.特发性高尿钙伴有尿结石者。(PTH调节的远曲小管Ca2+的reabsorption 尿钙的排出)。,Uses,Adverse reaction,1.Water and electrolyte imbalances2.高尿酸血症 3.高血糖 4.高血脂5.过敏反应,螺内酯 spironolactone(安体舒通)Effect 1.利尿作用弱、慢、久2.体内Ald水平时，作
10、用明显,保钾利尿药 potassium-retaining diuretics,Mechanism,与Ald竞争远曲小管和集合管上皮C内Ald受体 Ald受体复合物的形成 产生Ald 相反的Effect 排Na+、水，保K+As a competitive antagonist of aldosterone.,Uses,1.各种与Ald升高有关的水肿(肝、肾、心）。(adrenal tumor or hyperplasia).Also useful in pts with secondarily elevated aldosterone,i.e.cirrhosis.2.CHF Adverse
11、reaction：hyperkalemia(Potassium sparing diuretics),二药化学结构不同,但Effect相似。Potassium sparing diuretics,但并非通过对抗Ald，切除肾上腺的动物仍有效。抑制远曲和集合管Na+重吸收。Amiloride 高浓度尚可抑制Na+-H+交换和Na+-Ca2+交换（antiporters)。,氨苯喋啶 triamterene阿米洛利 amiloride,乙酰唑胺 acetazolamide(diamox)Effect and Mechanism:1.CA 近曲小管上皮细胞 H+的产生 H+-Na+交换 Na+、水r
12、eabsorption。2.眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。,碳酸酐酶抑制药,Uses：,1.青光眼(glaucoma)2.Mountain sickness（Brain and lung edema)。3.癫痫(epilepsy),*AQP1的发现和启示,又称 脱水药（Dehydrants)，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。iv后，不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管重吸收。甘露醇 Mannitol（脑水肿、青光眼，预防急性肾功能衰竭等）。山梨醇 Sorbitol 高渗葡萄糖 hypertonic glucose solution(脑水肿，急肺水肿）,渗透性利尿药osmotic diuretics,
