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1、第十章 利尿药和脱水药,山东省济南卫生学校 褚杰 于雷,学习目标,利尿药是一类广泛应用于治疗各种水肿、高血压和慢性心衰等疾病的药物。脱水药利用其渗透性利尿用于脑水肿等疾病的治疗。本章学习的重点是呋塞米、氢氯噻嗪的作用、应用、不良反应及防治，比较各类利尿药、脱水药的作用特点，学会本类药物的用药护理。,第一节 利尿药,一、利尿药作用的生理学基础（一）增加肾小球的滤过（二）减少肾小管和集合管的重吸收（三）影响肾小管和集合管的分泌 二、常用的利尿药（一）高效能利尿药（二）中效能利尿药（三）低效能利尿药,一、利尿药作用的生理学基础（一）增加肾小球的滤过,肾小球滤过的液体（原尿）成人每天约180L，但每日
2、排出的终尿仅为12L，可见99%以上的原尿被肾小管和集合管重吸收，所以利尿药对肾小球滤过的影响临床实际意义不大。,一、利尿药作用的生理学基础（二）减少肾小管和集合管的重吸收,一、利尿药作用的生理学基础（三）影响肾小管和集合管的分泌,近曲小管、远曲小管和集合管均有分泌功能，主要分泌H+和K+，均与小管内Na+进行交换。此外，远曲小管还分泌NH3可与H+及Cl-结合成NH4Cl排出。Na+-K+交换由醛固酮促进，螺内酯拮抗醛固酮的作用，可引起排Na+留K+而利尿。因为H+是由H2CO3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性的药物乙酰唑胺可因H2CO3合成养活，而使H+浓度降低抑制Na+-H+交换，使Na
3、+重吸收减少而呈现利尿作用。,（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿）,【作用】髓袢升支粗段的髓质与皮质部，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl重吸收而发挥强大的利尿作用,（一）高效能利尿药呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿）,【临床应用】1.治疗各类水肿 可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿。2.防治肾衰竭 由于利尿作用强大、迅速，可使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提高肾小球滤过率，也使尿量增多。3.加速毒物排出 可加速毒物随尿排出。常用于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。,（一）高效
4、能利尿药呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿）,【不良反应和用药注意事项】1.水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。其中低血钾症最为多见。2.耳毒性 可引起耳鸣、听力下降或耳聋。应避免和易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用。依他尼酸耳毒性最强，呋塞米次之，布美他尼耳毒性最小。3.胃肠反应 常见有恶心、呕吐、上腹不适及胃肠出血等，宜饭后服用。4.其他 可引起高尿酸血症而诱发痛风。少数病人可发生粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，过敏性间质性肾炎等。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。,（二）中效能利尿药噻嗪类利尿药,【作用】1.利尿作用 2.抗利尿作用 能明显减少
5、尿崩症患者的尿量。提高远曲小管和集合管对水的通透性，同时因Na+、Cl-排出增加，使血浆渗透压下降，口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。3.降压作用,（二）中效能利尿药噻嗪类利尿药,【临床应用】1.治疗各型水肿 对心性及肾性水肿疗效较好。在治疗心性水肿与强心苷合用时，强心苷对低血钾的患者易引起中毒，故应及时补充钾盐。2.治疗高血压 多与其他降压药配合使用。3.治疗尿崩症 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。,（二）中效能利尿药噻嗪类利尿药,【不良反应】1.电解质紊乱 如低血钾、低血镁，合用留钾利尿药可防治。2.潴留现象 如高尿酸血症、高钙血症，痛风者慎用。3.代谢变化 如高血糖、高脂血
6、症等，糖尿病患者慎用。,（三）低效能利尿药 螺内酯（spironolactone）安体舒通,【作用】弱而缓慢、持久。与醛固酮受体结合，对抗醛固酮的作用，呈现排钠留钾作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而利尿。【临床应用】主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化等引起的水肿或腹水。【不良反应】毒性较低。但长期单独使用，可引起高血钾症。,（三）低效能利尿药 氨苯蝶啶和阿米洛利,属于排钠留钾利尿药，直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收，使Na+、Cl-和水的排出量增加而利尿。单用时利尿作用较弱，常与高效能或中效能利尿药合用治疗心、肝、肾性水肿。不良
7、反应较少，偶有恶心、呕吐、腹泻、头痛、口干、嗜睡、皮疹等。长期用药者可致高血钾，肾功能不全时尤应警惕高血钾的倾向。,（三）低效能利尿药 乙酰唑胺（acetazolamide）醋唑磺胺,抑制肾小管细胞中的碳酸酐酶，由于利尿作用弱，目前很少用于利尿。乙酰唑胺还可抑制睫状体上皮细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，使眼压降低。主要用于治疗青光眼和脑水肿。长期使用可致代谢性酸中毒和粒细胞缺乏症。,第二节 脱水药 甘露醇（mannitol）,【作用和临床应用】1.脱水作用 迅速提高血浆渗透压，可使过多的水转移至血液而呈现脱水作用。用于脑水肿，以降低颅内压；并可降低眼压而治疗青光眼。2.利尿作用 增加血容量，使肾小球滤过增加；从肾小球滤过后，不被重吸收，增加管腔液的渗透压而利尿。可用于防治急性肾衰竭。【不良反应】不良反应少见。,第二节 脱水药 山梨醇（sorbitol）,为甘露醇的同分异构体，常用其25%水溶液。基本作用与甘露醇相似，由于山梨醇进入体内后，部分转化为果糖而影响其脱水作用，故疗效不如甘露醇。,第二节 脱水药 葡萄糖（glucose）,50%葡萄糖静脉注射可产生高渗性利尿和脱水作用。因葡萄糖既可进入组织细胞参与代谢，又易在肝和肌组织中全盛糖原被贮存，故脱水作用较弱，持续时间较短。主要用于脑水肿和急性肺水肿，一般与甘露醇合用。,谢谢,
