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1、1,前 置 胎 盘(placenta previa)张静 铜梁县妇幼保健院产科,2,孕妇，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之中，而入院,病例,3,你：,该如何作出诊断？如何处理？如何找出发病原因？,4,胎盘的正常位置,5,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)，是晚期阴道流血最常见的原因。发病率：国外报道：0.5%国内报道：0.241.57%,definition,定义,6,完全性,部分性,边缘性,分类 classification,Placenta previa,7,完全性前置胎盘(c
2、omplete placenta previa)或称中央性前置胎盘(central placenta previa)，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。,classification,8,部分性前置胎盘(partial placenta previa)，宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。,classification,9,边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)，胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。,classification,10,classification,胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，故临床上均以处理前的最后一次检查来
3、决定其分类,11,其病因可能与下列因素有关。1.子宫内膜病变或损伤产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术 史等是前置胎盘的高危因素。上述情况可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘供血不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。据统计发生前置胎盘的孕妇，8590%为经产妇。2.胎盘异常 双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍。,病因 目前尚不清楚，高龄初产妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。,12,副胎盘3.受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前
4、置胎盘。,etiology,13,典型症状:为“妊娠晚期或临产时反复出现的无诱因、无痛性阴道流血”,临床表现,14,Clinical manifestations-Symptoms,阴道流血原因,妊娠晚期,临产后,子宫生理性收缩,子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短,规律宫缩,子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张,前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血,Placenta previa,15,初次较少（也有致命性出血）反复发作无痛性发生的早晚、反复发生次 数、出血量多少与前置胎 盘类型有关（完全性前置胎盘初次出 血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒 性出血”）,Clinical mani
5、festations-symptoms,阴道流血特点,16,1、全身情况：贫血与休克，由出血量而定2、产科情况：子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）胎儿窘迫（反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内）。,Clinical manifestations-signs,体征,17,1.根据病史和临床表现2.超声检查3.产后检查胎盘 及胎膜慎做阴道检查严禁肛查！危险,diagnosis,诊断,18,1.病史和临床表现：产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等，典型
6、的反复发生的无痛性阴道流血等 2.超声检查：最重要的诊断手段。诊断前置胎盘（根据宫壁，胎先露,胎盘，宫颈的关系）明确前置胎盘的类型 准确性在95%以上,diagnosis,19,diagnosis,20,妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4。子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离。中期妊娠发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。,超声诊断前置胎盘要注意孕周,diagnosis,21,胎膜破口距胎盘边缘7cm提示为前置胎盘前置部分胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘,3.产后检查胎盘及胎膜,diagnosis,2
7、2,诊断总结,孕28周后或临产时反复出现无痛性的阴道流血，结合B超检查、剖宫产术中或经阴道产后确定胎盘位置前置者，便可诊断前置胎盘,diagnosis,23,轻型胎盘早剥,鉴别诊断,differential diagnosis,胎盘边缘血窦破裂,24,宫颈阴道出血,differential diagnosis,帆状胎盘前置血管破裂,鉴别诊断,25,Effects on the mother and fetus,对母儿的影响产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的 胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。胎盘植入：子宫下段蜕膜发育不良，
8、胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇反复失血而致贫血、体虚，于产褥期易发生感染。早产及围生儿死亡率高：前置胎盘出血多可致胎儿窘迫、甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。,26,Effects on the mother and fetus,胎盘植入(placenta accreta)(placenta increta),27,Effects on the mother and fetus,产褥感染(puerperal infection),28,早产
9、及围生儿死亡率高(preterm labor and high perinatal mortality),Effects on the mother and fetus,29,处理,处理原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染,treatment,Placenta previa,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等综合决定处理方案。期待疗法终止妊娠,30,指征 孕周34周或胎儿体重2000克阴道流血量不多胎儿存活一般情况良好的孕妇。,1.期待疗法（expectant therapy),treatment,期待不同于等待期待是积极主动地做转化工作
10、，即 减少母亲出血促进胎儿存活适时进行分娩,保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。,31,左侧卧位,卧床休息,血止后方可轻微活动；定时间断吸氧，1h，tid，提高胎儿血氧供应；保持心态平衡，适当镇静；观察阴道出血量；纠正贫血，必要时适当输血；禁止肛查、阴道检查,产科检查轻柔；应用宫缩抑制剂非常必要，可赢得时间；胎儿宫内情况及成熟度监测；近日需终止妊娠者，若胎龄34w，促胎肺成熟。地米5-10mg/次，2次/日，连用2-3天，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生，情况紧急时，可羊膜腔内注入地米10mg。,treatment,期待疗法的具体内容,32,指征孕妇反复发生多量出血
11、致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者；胎龄36周,出现胎儿窘迫征像者。方式 剖宫产和阴道分娩,2.终止妊娠,treatment,33,处理前置胎盘的主要手段指征（1）完全性前置胎盘，持续大量阴道出血。（2）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短期内不能经阴道分娩者。（3）胎心异常。,剖宫产(cesarean section),treatment,34,子宫切口的选择 原则上尽量避开胎盘。胎盘附着于子宫后壁-子宫下段横切口胎盘附着于子宫侧壁-偏向对侧的下段横切口胎盘附着于子宫前壁-子宫下段或体部纵切口胎盘大而薄附着于前壁大部
12、分-直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿,剖宫产(cesarean section),treatment,35,treatment,36,剖宫产(cesarean section),treatment,术前积极纠正贫血，预防感染等，备血,做好处理产后出血和抢救新生儿准备,胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂（如麦角新碱、缩宫素10-20U），迅速徒手剥离胎盘，按摩;湿热大纱垫压迫止血，持续10分钟;可吸收线局部“8”字缝扎开放血窦或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出;以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。子宫切除术,37,注意事项,行剖宫产开腹后注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高
13、度怀疑植入性胎盘，对于前置胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女，伴随胎盘植入的可能性增加。此时不应急于切开宫壁，应备好大量血液和液体，做好一切抢救产妇和新生儿的准备，再次向家属交代病情。胎儿取出后，仔细检查胎盘是否植入。若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；若为大部分植入、活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术。,38,适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少,短时间内能结束分娩者。人工破膜产程进展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产。,阴道分娩(vaginal delivery),treatment,39,搞好计划生育，推广避孕。防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内 感
14、染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。,预防 prevention,40,总结,前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素典型表现为反复出现的无痛性阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段,summary,41,了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系了解前置胎盘对母儿的危害掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则,学习要求,Placenta previa,42,孕妇29岁，G6P0，因“停经34周，无诱因无痛性阴道流血1天”入院。核实孕周无误，入院查体：血压10070mmHg，心率84次分，胎位清，LSA，胎心正常，140次分，阴道流血如月经量，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘距离宫颈内口2cm；血红蛋白100g/L。入院诊断？入院处理？可能的病因？,病例分析,Placenta previa,thank you!,
