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1、功血的诊治决策,概 述,关于月经的相关概念,正常的月经 周期：21-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60ml正常月经的特点NormalAbnormal 持续时间 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg,常见月经失调的概念：,异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB)器质性功能性月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（Dysfunction uterine bleeding，DUB),对功血的认识差异,目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解也有一定的差
2、别美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊疗指南（刊登在2009年3期中华妇产科杂志）,中国,功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，2009.3）功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常,功能失调性子宫出血分类,无排卵型功血青春期功血生育期功血绝经过渡期功血有排卵性型功血月经过多经间出
3、血：围排卵期出血黄体功能不全及萎缩不全,功血的发病率,功血发病率：约占妇科门诊的10功血分类比例：无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080*青春期（20）*生育期*绝经过渡期（50）有排卵型功血(ovulatory DUB)20%30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多,发病机理及临床特点,下丘脑垂体卵巢轴功能失调,青春期FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈绝经期卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵,子宫内膜止血机制失常,雌激素波动撤退性出血FSH波动引起E波动E降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需
4、要更多EE又未能增加呈相对不足子宫内膜异常组织脆性增加内膜脱落不全内膜修复困难血管结构、功能异常,血管舒缩因子异常子宫内膜合成PGE2PGF2子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)凝血与纤溶子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺少间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子-保持血管稳定性-抑制纤溶活性-抑制子宫血管周围基质降解 组织因子-启动血凝,无排卵功血的病理生理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引起突破性出血；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激
5、素支持，产生不规则脱落而出血；,内膜增生,子宫内膜增生症Endometrial hyperplasia）简单型增生过长(Simple hyperplasia)复杂型增生过长(Complex hyperplasia)不典型增生过长(Atypital hyperplasia)增生期子宫内膜(Proliferative phase Endometrium)萎缩型子宫内膜(atrophic Endometrium),无排卵型功血-临床特点,多见：70-80%；多发生于青春期和围绝经期；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；月经周期紊乱；子宫长期淋漓出血；常有贫血；BBT单相,无排卵功血比较,类型 时间
6、 病因 卵泡青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正）无排卵生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 对中枢反应下降 夭折,排卵型功血-发生机理,黄体功能不全及萎缩不全 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致月经过多：子宫内膜局部调控的异常内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张血小板聚集受抑制，止血功能受到影响,
7、有排卵型功血-临床特点,多发生于育龄期妇女可分辨月经周期，月经周期短、月经频发黄体功能不足贫血发生率低BBT双相,诊 断,诊断依据,病史临床表现体格检查辅助检查,“You must exclude all organic causes first!”,诊断要点,除外器质性疾病全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药物、避孕器使用判断有无排卵BBT出血前59d测定孕酮水平适时取内膜进行病理检查确定出血模式不规则出血经间出血,诊 断 流 程,治 疗,DUB的治疗,目标止血防止复发：调整周期有生育要求者诱发排卵纠正功血引起的并发症贫血治疗,用药依据出血量出血类型子宫内膜厚度全身状
8、况,无排卵型功血的治疗目标,青春期功血：目标：止血、调整周期、促进排卵围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长,止血,药物止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药止血药：如妥塞敏、立止血NSAIDsGnRHa手术止血：刮宫,止血-性激素,内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：达芙通：10mg/次，Bid*7-10d黄体酮20mg/日,IM,3-5d;或MPA8-10mg/d,7-10d注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用,止血-性激素,内膜萎缩法：适于:EN较厚,血色素低或一般状况较差不宜行
9、黄体酮撤退止血者方法：第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35等，2-4片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天,止血-性激素,内膜修复法适于：血色素低者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血刮 宫,最有效的止血方法围绝经期功血首选止血
10、原理：刺激修复,调整周期止血后治疗,后半周期：孕激素，如达芙通、黄体酮等 D15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期雌、孕激素周期联合 止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素+孕激素联合治疗3-6个周期雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙 内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯联合法：芬吗通,绝经过渡期无排卵功血-需注意,绝经过渡期：内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变,经间出血的治疗,促卵泡发育卵泡期低剂量雌激素：17雌二醇或补佳乐1mg
11、，d5开始5-7d，有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。健黄体功能补充孕激素：如达芙通10-20mg,10-14d黄体功能刺激疗法：BBT上升后，HCG1000-2000u，隔日，im,5d促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天COC无避孕要求或不愿激素治疗者止血药：如妥塞敏非甾体类抗炎药：如消炎疼手术治疗：内膜去除术或子宫全切,药物治疗-激素,孕激素口服后半周期（d16-25）：用于黄体功能不全及内膜不规则脱落全周期
12、（d5-25）:用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发性月经过多等含孕激素IUD曼月乐复方口服避孕药：妈富隆、达英35等，d5-25*月，适应症同孕激素全周期丹那唑、孕三烯酮*3-6月GnRHa：d1，一次/28天,药物治疗止血药,用于激素止血的辅助治疗抗纤溶药物氨甲环酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid,po 或 2g,iv促凝立止血（血凝酶）：1KU，st，im维生素 4mg，tid,po,药物治疗-非固醇类抗炎药,非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30%氟灭酸：0.2g,tidMefenamic acid 0.5g,tid,不同药物治疗月经过多的疗效比较,
13、OLeary AJ，et al.Rev Gyn Practice.2005,5:159-165,子宫内膜去除术,适应症有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,适应症：药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者病理诊断为癌前期病变或癌变者,内膜增生症药物治疗-1,常规治疗：简单型增生过长孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮复杂型增生过长孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊
14、刮复查疗效甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药不典型增生过长大剂量孕激素连续治疗3-6个月,诊刮复查疗效如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等,孕激素不敏感患者原因：缺乏孕激素受体？胰岛素抵抗？处理（本院经验）避孕药+盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素,内膜增生症药物治疗-2,盐酸二甲双胍+孕激素case 1,黄，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。处理：醋酸甲羟孕酮30mg/d,连续3月，诊刮：内膜不典型增生；醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3月，诊刮：内膜不典型增生；测定INR：0 32 30 300 60 300 120 23
15、1 180 86 OGTT：4.6 6.7 6.2 5.9 4.6处理：盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片，连续3月诊刮：内膜简单型增生；加用3个月盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片，诊刮：增生期内膜，测定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5,盐酸二甲双胍+孕激素case 2,王*，35岁，初潮后月经稀发、闭经，就诊时闭经半年。婚后10年不育。辅助检查FSH5.6,LH13.5,T0.8;FIN：25.6B超：EN 17mm，回声不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mm诊刮：子宫内膜不典型增生 处理：醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续6个月，2次诊刮：内膜不典型增生；盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3个月，诊刮：增生期内膜,谢谢！,
