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1、医保培训自治区人民医院 医保办,目 录,一、医保概况,二、医保协议相关要求解读,三、就医管理,四、我院医保联合检查时存在的问题,一、医保概况,医疗保险的种类,基本医疗保险,工伤保险,生育保险,商业保险,医疗保险,职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,1、是一所大型综合性“三级甲等医院”；2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、兵团农十二师六家医保定点医疗机构;3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点医疗机构（不包含两所分院）;5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构
2、;6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构;7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。,一、医保概况我院医保概况,一、医保概况,基本医疗保险待遇 在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20%，退休人员增加按照上述标准增加5%。城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医
3、院每次住院收取200元，三级医院每次住院收500元。,门槛费,报销,二、医保协议相关要求解读,（一）就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。,二、医保协议相关要求解读,挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患者都无故不在病房。分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次住院的。,二、医保协议相关要求解读,（四
4、）就诊记录 应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。,二、医保协议相关要求解读,（四）就诊记录 为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。,二、医保协议相关要求解读,（五）转诊应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。转院申请及转院证明在院内OA网上打印。患
5、者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。,二、医保协议相关要求解读,（五）转诊 转院证明经医务部医保办审定。开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相 关备案手续。,二、医保协议相关要求解读,（六）知情同意 应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。,三、就医管理,在一季度内每百门诊住院率15%,严格住院标准，不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率95%,建立自费知情确认制度，自费控制在8%,
6、三级医院药品费用占住院总费用比例不超过45%,医保住院要求,三、就医管理,大型检查阳性率标准为：三级医疗机构不低于80%,植入体内的医用材料，在病历中有记录，并在病历中附上材料的条型码或标签,因公致伤不纳入医保，由肇事方承担,出院不能带检查、治疗，未做完的检查和治疗应作处理,医保住院要求,三、就医管理新农合管理办法,新型农牧区合作医疗保险制度（简称“新农合”）是一项让农牧民看得起病、看得好病，造福广大农牧民群众的民心工程，是党中央、国务院从我国基本国情出发，构建和谐社会，推进社会主义新农村建设，提高农牧民群众健康水平而作出的一项重要决策，是有效解决广大农牧民看病难、看病贵问题的一项重大举措。2
7、012年我院已和89个县签订新农合协议。,三、就医管理新农合管理办法,西药备用率和使用率达90%以上,中成药备用率和使用率达80%以上,目录外药品和诊疗费用占医药总费的比例不得超过15%,目录外药品使用应控制在其药品总费的25%以内,新农合住院要求,三、就医管理新农合管理办法,大型检查项目（核磁、ECT、CT）等，检查阳性率必须达70%以上,住院药品总费用占医疗总费用的平均比例控制在30%以下,参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例，应控制在10%以内,急性病患者带药不得超过3天量；慢性病患者带药不得超过7天量,新农合住院要求,三、就医管理新农合管理办法,第三章第5条：使用自费项目时必须签定
8、“医患协议”，否则发生的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。第三章第8条：参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例，应控制在10%以内（特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况注明特殊需求可适当放宽，但原则上不超过15%）。第三章第10条：住院参合患者出院，原则上，急性病痊愈者不得带药，确因病情需要急性病患者带药不得超过3天量；慢性病患者带药不得超过7天量。不允许带与此疾病无关的药品出院，如果超过此规定，新农合管理部门在结算时发生拒付，费用将由主管医生承担。,三、就医管理出院带药,三、就医管理,十九种特殊慢性病介绍1、慢性支气管炎 2、肺源性心脏病 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、高血压期以上
9、（含期）5、2型糖尿病 6、糖尿病并发症7、慢性肾炎、肾衰、肾病综合症 8、慢性活动性肝炎9、肝硬化 10、脑血管意外后并发症、后遗症 11、各种恶性肿瘤 12、重型系统性红斑狼疮13、癫痫 14、精神病 15、前列腺炎 16、类风湿性关节炎17、甲状腺功能亢进（甲状腺功能减退）18、帕金森氏综合症19、重症肌无力,三、就医管理,办理慢性病需要注意：,专科住院,主诉或既往史有描述,有检查、治疗、用药,出院有明确的诊断,M1,M2,M3,M4,三、就医管理门诊慢性病处方要求,1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；2、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心病一张处方等；3、一
10、次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量”标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；4、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；5、静脉注射、肌肉注射开7天药量，抗生素3-5天药量；,三、就医管理门诊慢性病处方要求,6、慢性病只能专病专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不慢性病本上；7、慢性病本只限于19种慢性病的相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他医生不可超范围行医；8、出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方
11、可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某患者，出院诊断为子宫内膜增生、颈椎病。患者住院29天，先后在妇科、骨科、康复科、中医科进行治疗。医保稽核理由：患者未作任何手术，所做治疗均为康复理疗项目，存在小病大养，且住院天数长。医保规定：收住符合住院标准的患者入院，严禁小病大养。某患者，在我院住院期间多次出现空床，不在院治疗.并出现在两家医院同时住院的现象。医保规定：定点医院医保患者的24小时在院率为95%，严禁挂床、空床住院。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某患者，投诉至医务部、住院部、医保办。患者于2012年2月1日2012年2月8日住院。
12、由于出院当天因各种原因导致病历未报出院，延至2月8日出院。实际患者的住院收费是到2月6日。发票中出院日期2月8日与实际出院日期2月6日不符，导致患者住院回单位无法办理请假手续、商业保险也无法报销，意见很大。医保规定：此类现象定义为虚拟床。解决办法：1、望科室医生能及时书写病历、及时按照实际出院 日期报送出院。杜绝差错、减少投诉。2、各科医保协管员在审核出院病历时，一定在患者实际出院的当天进行审核，不能等到几日后再进行审核，这样就会造成出院发票日期与实际住院天数不符。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某患者，在我院内科系统住院，出院诊断为慢性支气管炎。患者携带复印的病历来医保办公室办理慢性病时
13、，发现：1、病历中患者的主诉、既往史中无任何关于慢性支气管炎的症状、体征描述。2、通过调阅电子病历，没有任何关于慢性支气管炎的用药、检查及治疗。3、主管医生在无病史、无用药、无检查、无治疗的情况下，在出院诊断中就下了慢性支气管炎。,四、我院医保联合检查时存在的问题,医保规定：对于病历主诉和既往史中没有患者所患慢性病的病史、症状、体征的描述，只在出院时下一个诊断;或者经住院期间检查有慢性病而出院时又不做诊断，让患者来做鉴定时，这些均违反了门诊慢性病鉴定的有关规定。需办理慢性病的患者，要求转至专科进行诊断、治疗，出院后到医保办再进行慢性病鉴定，否则医保办不予进行该患者的慢性病鉴定工作。,某病历，病
14、历中现病史、既往史及出院诊断中无糖尿病诊断，在住院期间无血糖的连续监测及相关化验单，却在住院期间开了胰岛素2支。医保规定：出院诊断与医嘱不符。某病历，患者住院共计11天，医嘱中共开中医推拿中药熏洗40次，高压氧治疗40次，每日两次；11天住院期间这些检查是否能够做完？医保规定：出院不允许带检查和治疗。去年，因违规开具中医各种治疗，自治区中医院被自治区医保中心罚款500万元，拒付700万元，还要引起大家的重视。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某病历，患者住院期间做氦氖激光治疗170个部位。先后在三个科进行了会诊。患者病历中没有记载患者因什么原因需要会诊，会诊前后病历中均无病情分析，也无对症分
15、析，对治疗后的效果也未进行评价。医保拒付理由：1.氦氖激光治疗用于什么疾病的治疗，该患者为什么要行此项治疗，治疗后的效果如何？2.会诊前后也没有对为什么要会诊及会诊后的结果进行分析,四、我院医保联合检查时存在的问题,四、我院医保联合检查时存在的问题,从医保的角度对运行病历和终末病历的评估 对医保患者住院期间的治疗项目、检查和化验等项目进行评估，是否做到因病施治，合理检查、合理治疗。医嘱和出入院诊断是否相符，病程书写是否有理有据，分析是否到位，诊断是否明确、全面。,四、我院医保联合检查时存在的问题,从医保的角度对运行病历和终末病历的评估1、医嘱中用药与治疗等方面是否和诊断相符；2、存在医保稽核可
16、疑的病历要看病程书写是否有理有据，分析是否到位；尤其要对患者所做的各类理疗、推拿、激光、口腔治疗等特殊收费高的治疗是否合理进行评估；,四、我院医保联合检查时存在的问题,从医保的角度对运行病历和终末病历的评估3、诊断是否明确、全面；4、会诊前后要对为什么要会诊及会诊后的治疗结果进行评估；5、有无过度医疗行为；6、对医嘱中开具的项目要在病程分析中有所记录及疗效评价。,四、我院医保联合检查时存在的问题,注 意 患者在住院期间出现生育、工伤时，必须办理出院 若有其他疾病，再入院治疗其他疾病 生育、工伤与基本医疗疾病无法一起报销,医保办服务,医保办 地址：门诊二楼 联系电话：主任：8564900 办公室：8564815 慢性病鉴定：8566817 方便门诊：8564300院内网：进入OA网-公共信息-院务公开-医保办里面有医保方面的各项协议、政策、最新规定、转院证、药品目录等，供临床科室参考学习。,感谢聆听,Thanks!,
