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1、医疗保险部 翟桂兰,解读医疗保险政策,内 容,特别强调的问题,临床工作注意的问题,1、锦州市城镇职工基本医疗保险(医保)2、铁保3-7、古塔区、太和区、凌河区、南站新区、开发区手工医保、石化手工医保8、锦州市居民医保、开发区居民医保9、开发区居民手工医保10、工伤险11、生育险,12、新型农村合作医疗13、商保14、低保15、异地医疗 16、离休干部。,1、锦州市城镇职工基本医疗保险(医保)、古塔区手工医保：均次统筹费用拨款。我院均次统筹费用5300元，各科室已量化下发。总费用大于600元（年度内第一次住院）或300元（第二次住院）方拨款。按人次拨款。超标扣款2、凌河区、南站新区、开发区手工医
2、保、铁保：按单病种和服务项目结算（标准已下发，每个医生必知道）。出院诊断写全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不扣款。3、太和区手工医保：按单病种和服务项目结算。按实际统筹拨款，但超标扣款，注意诊断和转归4、石化手工医保：只有转诊单方可在我院住院，急诊暂自费，提示3天内回石化开据转诊单，否则自费。不扣款。,以上险种均为职工基本医疗保险：在我院首次起付标准600元，以后减半.在职统筹基金报销80%，退休报90%。年度内累计统筹基金最高支付限额目前为3.8万元，超限额后我院不予垫付.由健康保险公司报90%,5、锦州市居民医保：按单病
3、种和服务项目结算。按实际统筹拨款，超标扣款，注意诊断和转归6、开发区居民医保：按单病种和服务项目结算。不扣款居民医保:城市户口、无工作的老、少、残三类人群。未成年居民在我院首次起付标准400元，以后减半，统筹基金报销比例55%。成年居民在我院首次起付标准600元，以后减半，统筹基金报销比例50%。年度内累计统筹基金最高支付限额为3万元，超限额后我院不予垫付，而由中华联合财产保险公司承担报销比例为60%，最高支付限额为7万元。,二,7、工伤险：规范诊治据实结算。只限工伤部位用药。否则自费或办理双险种8、生育险：限额结算。9、新型农村合作医疗：农村户口。执行新农合目录。回当地报销。必须告知签字10
4、、商保11、低保12、异地医疗 13、离休干部：执行城镇职工基本医疗保险目录,执行城镇职工基本医疗保险目录。回相应机构报销必须告知签字,二,不同险种病志首页有标志！,特别注意超标扣款的四个险种,锦州市城镇职工基本医疗保险(医保)古塔区手工医保按均次统筹限额拨款太和区手工医保锦州市居民医保按单病种和服务项目结算,三、报销统筹费用的计算方法,报销统筹费用医疗费总额全自费个人先自付起付标准（门槛费）报销比例经验估测：报销统筹费用医疗费总额(报销比例10至20%)单病种和服务项目结算的:根据统筹费用,最好走单病种;单病种估计超标,寻找服务项目(病志必有记录)单病种统筹拨款=统筹标准违规(超医嘱用药、非
5、医保费用计入医保),四、临床工作注意的问题,、首先明确病人的性质（属何险种？）问、看、填写医保告知书（急诊的先抢救）、任何险种都要因病施治、合理用药、合理检查。、诊治中（非甲类药品、诊疗项目等）时刻执行告知规定，否则病人有权拒付款，由主管医生赔付。电脑标识自付比例：为甲类，全报销，不需告知；0.05;0.10;0.15;0.2;0.30;0.40为乙类，告知后家属或患者同意签字后方可应用（抢救除外，后补）为丙类，全自费，必须告知签字后方可应用（抢救除外，后补）,四、临床工作注意的问题,新农合：无“农”字标识的必告知签字后方可应用工伤、生育险：告知标识为“”的和非工伤部位和非生育相关项目（举例）
6、双险种。注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等离休干部：只需告知基本医疗保险目录中药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以上的诊疗部分）,四、临床工作注意的问题,、费用合并问题：当天费用或当天未出结果的予以合并，无24小时概念。我院未开展的项目一律不能变相合并。如64排CT、PET-CT.建议临床医生把好本关，否则违反政策且无形中增加我院统筹费用。,四、临床工作注意的问题,、转科问题：提前电话经审核室审核。不同病种：总费用超过1500元、病程大于等于3天，必须结帐出院，暂自费入住。由下一科办理重复住院，用同一住院号。夜间、休息日：先挂着不结，用新住院号住下一
7、科。由一外医务人员协助办理，不要延误诊治。注意：消化道出血和病因；糖尿病和并发症；心内造影和搭桥；透析和血管造瘘；肿瘤手术和放化疗；其他科转ICU只要能找出两个病。尤其注意扣款的四个险种。铁保：09年度内不需15天间隔，持卡即可入出。尽量办转科同一病种转科：指单一症状或体征与病因的关系。如：腹痛,四、临床工作注意的问题,6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：前次住院诊断：在前一科室的诊断；再次住院诊断：下一科室的诊断。重复住院理由：因疾病在.科治疗后基本稳定或临床治愈出院。因诊断为，转科进行治疗。(见表格),四、临床工作注意的问题,7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写：（1）不扣款的
8、险种：重的在前，其他在后，多种疾病并发要写全。（2）按单病种和服务项目结算（学会经营）：对应单病种标准，统筹费用够的单病种写在前，不够的服务项目写在前。转归尽可能写治愈（临床-症状体征消失或控制正常范围）。把费用高、治愈的病写在前。8、出院记录和出院小结书写：若未愈患者要求出院，必须记录；否则15天内在入院我院承担费用。临床治愈出院也要写。如：高血压,9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间，吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。,四、临床工作注意的问题,1
9、0、转诊转院程序和填写报告单要求：（1）科室主任提出申请并签字后取转诊单经治医生填写，主任签字不许代签。（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重症转外诊治？）；会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）（3）我院只有省内转诊权。省内不能解决或病情连续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。,五、特别强调的问题:不能享受医保的情况,生育；工伤；意外伤害（有第三责任人的，如打工，交通事故等等）；醉酒后发生的伤害；打架；自杀；性病；先天性疾病（除外后期并发症）、中毒（药物、CO等）,对外伤、药物中毒的病历书写：,1、外伤：写明受伤的时间、地点、原因？、着
10、力部位、伤情等（尤其脑外、手外、骨外科和消化科）。2、药物中毒：写明服药的时间、原因、地点，有精神病的需提供近期康宁医院的诊断书。注：此类患者，主管医生必须及时上报医保部审核室，经审核后决定是否享受医保待遇。不报者一经查实拒付款和罚款自负。,护士长和护士特别注意的问题,1、请用新的住院卡和床头卡，必须标识患者的性质，经办机构不定期抽查，扣款内容的一项。2、见医嘱收费。协助医生填写医保告知书，避免患者因擅自离院医保中心视为挂床时被罚款。3、经办机构随机抽查时热情接待，及时通知医保部。,护士长和护士特别注意的问题,1、请用新的住院卡和床头卡，必须标识患者的性质，经办机构不定期抽查，扣款内容的一项。2、见医嘱收费。协助医生填写医保告知书，避免患者因擅自离院医保中心视为挂床时被罚款。3、经办机构随机抽查时热情接待，及时通知医保部。,注意：,1、四大险种及结算方法、费用控制技巧（如内分泌科，多种疾病伴发）2、每科的单病种、服务项目和均次统筹医生要熟知（下发）。3、强调各科室统筹费用不同，并非均为5300元。？4、统筹费用、门槛费的概念，强调均次统筹的总费用达到门槛费用；单病种的5、罚款方案说明：6、上报统计表的说明：；7、微机录入、病志、出院通知书的诊断和转归8、对医保政策不十分明确时，尽量对患者减少解释，如.,祝工作顺利！开心快乐！,
