《医保培训教材》PPT课件.ppt

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1、1,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998年12月14日 国发199844号）,2,北京市基本医疗保险规定北京市人民政府令 2003 第141号,（原为北京市人民政府令2001 第68号 2001年4月1日实施）,3,相关文件,北京市劳动和社会保障局关于印发北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法的通知（京劳社医发2001186号）；北京市劳动和社会保障局关于中央在京企业参加北京市基本医疗保险有关问题的通知（京劳社医发20027号）；关于军队驻京机关事业单位职工参加北京市基本医疗保险有关问题的通知（京劳社医发2004183号）；北京市劳动和社会保障局关于基本医疗保险参保范

2、围等有关问题的通知（京劳社医发2004185号）。,4,医疗保险制度改革势在必行,医疗费用增长过快，财政、企业不堪重负；部分职工得不到基本医疗保障；不同地区、不同单位享受医疗待遇差别大；医疗保障覆盖面窄；国有企业改革和发展的迫切需要；社会保障体系的完善；职工个人就医费用控制意识差、存在不同程度的浪费；,5,基本医疗保险制定的基本思路,基本保障广泛覆盖双方负担统帐结合全市统筹,6,基本医疗保险的特点,广泛性 共济性 强制性,7,多层次的医疗保障体系,职工基本医疗保险大额医疗费用互助企事业补充医疗保险公务员医疗补助特困人员医疗救助特定人群的医疗保险,8,有关人员医疗保险待遇,离休人员、老红军、二等

3、乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。,9,职工供养亲属医疗保险待遇,原执行中华人民共和国劳动保险条例的企业，职工供养亲属的医疗待遇，仍按中华人民共和国劳动保险条例的有关规定执行,10,工伤、职业病的医疗保险待遇,企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。,11,女职工生育医疗费用,女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行，由用人单位在原渠道列支。,12,计划生育费用,计划生育的费用，按照市计划生育条例规定实施计划生育的，其手术费用由统筹基金支付。计划生育手术指：因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手

4、术所发生的医疗费用。在门诊和住院实施计划生育手术，先由个人垫付，经核准后符合医疗保险规定的，由医疗保险统筹金支付，不计入最高限额累计，不负担起付标准，无自负比例。,13,医疗保险基金的构成,用人单位缴纳的基本医疗保险费 职工个人缴纳的基本医疗保险费 基本医疗保险费的利息 基本医疗保险费的滞纳金 依法纳入基本医疗保险基金的其他资金,14,一、基本医疗保险,15,基本医疗保险的资金来源,用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费职工个人按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费（9+2）,16,“本人上一年月平均工资”是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括：

5、计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。,17,基本医疗保险费的列支渠道,（用人单位缴纳的基本医疗保险费）行政单位列“经常性支出”的“社会保障费”支出事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）企业缴费工资基数的5%列“应付福利费”，4%列“劳动保险费”,18,个人账户的资金来源,职工个人缴纳的基本医疗保险费按照规定划入个人账户的用人单位缴纳 的基本医疗保险费个人账户存储额的利息依法纳入个人账户的其他资金,19,个人账户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但

6、可以结转使用和继承。,20,划入个人账户标准,在职：不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人账户满35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人账户满45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户,退休:不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人账户满70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人账户,21,个人账户实际构成,44岁(2%+1%)本人上年月缴费工资基数52岁(2%+2%)本人上年月缴费工资基数68岁(退休)3726元4.3%74岁(退休)3726元4.8%,22,用人单位缴纳的9%基本医疗保

7、险费,统筹基金,个人账户,23,缴费工资基数的几种 情 况,职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费（目前为2236元）。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费（目前为11178元）。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费(目前为3726元)。,24,复员、转业退伍军人及初次就业和失业后再就业的人员，在缴纳基本医疗保险费时，以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数；被派到

8、国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区（不含临时派出）工作人员，按派出前上一年本人月平均工资作为缴费工资基数。次年缴费工资基数按上一年本单位职工平均工资增长率进行调整。,25,个人账户支付下列医疗费用,门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；(白塔寺药店、复兴门大药店、和平门药店、西单大药店、西直门内大药店、真武庙药店）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。,26,参保人员要求到定点零售药店外购药品时，医院方不得以任何理由阻拦，要按规定为参保人员提供外购处方。外购处方应使用汉字，字迹工整、书写规范、由医生签名并加

9、盖有医院名称的外配专用章，以备核查。,27,统筹基金支付下列医疗费用,住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。,28,统筹基金起付标准和最高支付限额,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定（1300元）。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定（650元）。基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上

10、一年本市职工平均工资的4倍左右确定（万元）。,29,举 例,本年度第一次住院，花费5000元，先扣1300元（自负）剩余3700元进入统筹按比例报销；本年度第二次住院，花费5000元，先扣650元（自负）（及以后住院）剩余4350元进入统筹按比例报销；（5000元为医保范围的费用）,30,第一次住院的起付线是650元的情况,住家庭病床住七家中医院的针灸科北京中医医院北京中医药大学东直门中医院中国中医研究院广安门中医院北京中医药大学附属护国寺中医医院中国中医研究院望京医院北京中医药大学东方医院北京市大兴区中医医院享受城镇居民最低生活保障的参保人员精神病住院,31,结 算 期 的 设 定,参保人员

11、住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住院。,32,下列情况结算期是360天,门诊三种特殊病癌症放化疗肾透析肾移植后服用抗排异药 精神病住院治疗,33,统筹基金的支付,在一个结算期内职工和退休人员发 生的医疗费用，按医院等级和费用数额 采取分段计算、累加支付的办法，由基 本医疗保险统筹基金和个人按照以下比 例分担。,34,在职职工支付比例,35,退休人员支付比例,36,二、大额医疗费用互助,实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外,37,大额医疗费用互助的资金来源,用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳职工

12、本人和退休人员每人每月缴纳3元（1+3）,38,大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用，实行全市统筹，单独列帐，财政专户计息。,39,大额医疗费用互助资金的列支渠道,(用人单位缴纳的大额医疗费用互助资金)企业列“应付福利费”事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）,40,大额医疗费用互助资金支付的门诊费用,1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%；2.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分:不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资

13、金支付70%，个人支付30%；满70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%；3.大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。,41,大额医疗费用互助资金支付的住院费用,职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。,42,一个年度内参保人员就医的费用如何支付,大额门、急诊费用,

14、在职职工,累计超过1800元以上部分,支付50%,最高支付限额2万元,退休职工,累计超过1300元以上部分,满70周岁以上、支付80%,70周岁以下、支付70%,住院费用,统筹基金按医院等级、费用数额、累加支付,最高支付限额万元,统筹基金封顶线以上大额支付70%,最高支付限额10万元,43,年度内医疗保险最高支付,2万元（门诊大额支付）1万元（统筹+大额 10）1万元（统筹+大额 10+门诊大额2),44,退休与在职人员的待遇区别,1.退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，每月只缴纳大额医疗费用互助资金3元；2.退休人员个人账户划入比例高于在职职工，按上一年本市职工月平均工资的4

15、.3%或 4.8%划入；3.退休人员住院时，在基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高限额之间的医疗费用，退休人员个人支付比例为在职职工的60%；4.退休人员的大额门诊、急诊医疗费用，大额医疗费用互助资金起付标准为1300元，比在职职工低500元，报销比例比在职职工高；(70%80%)5.参加北京市大病医疗统筹的单位2001年4月1日前退休的人员个人账户一次性补助金200元(1998年6月30日前)或100元(1998年7月1日后)。,45,享受退休人员待遇有几个条件,2001年4月1日以前已经退休的人员参加基本医疗保险，不再缴纳基本医疗保险费；2001年4月1日以前参加工作，2001年3月3

16、1日以后退休的职工，退休时累计缴费年限，男满25年，女满20年，可享受退休人员待遇；不足上述年限的，由本人按照用人单位和个人缴费比例(9+1+2)%，按照退休时的缴费工资基数一次性缴足费用后方可享受退休人员医疗保险待遇。,46,2001/4/1,以前参加工作,以后退休,累计年限 男25岁 女20岁,2001/4/1,以前退休,直接享受退休人员待遇（不累计年限）,47,缴 费 年 限 的 核 定,视同基本医疗保险缴费年限加上实际缴纳基本医疗保险费的年限什么情况可以视同?1.经劳动保障行政部门认定,规定实施前，职工符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同缴费年限；2.参加本市基本养老保险的企业职工，

17、已经劳动保障行政部门认定的连续工龄，及实际缴纳基本养老保险费的年限，视同缴费年限；3.其他单位的职工由劳动行政保障部门按照国家连续工龄或工作年限的规定，核定基本医疗保险视同缴费年限；4.规定实施后的缴费年限，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算。,48,三、企(事)业单位的补充医疗保险,49,补充医疗保险费的提取,补充医疗保险费的提取额在本企业上一年职工工资总额4%以内的部分从成 本中列支,50,补充医疗保险费的列支渠道,补充医疗保险费在本单位上一年职工工资总额4%以内的部分企业列“劳动保险费”事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工的补充医疗保险费列“经营支出）,51

18、,企(事)业单位建立补充医疗保险的形式,单位内部管理行业、系统管理单位投保商业保险单位内部管理与投保商业保险相结合,52,单位补充医疗保险费支付下列 费用,个人账户不足支付时的医疗费用;基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用;大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。,53,京劳动医保发2001129号关于调整肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗住院治疗的有关政策,企业补充医疗保险的政策中要对精神病及肾透析等特殊病治疗所发生的医疗费用在政策上给予倾斜，其报销的比例不得低于患者自负费用的50%。,54,单位补充医疗保险在使用上要突出解决的重点问题,向退休人员和患病

19、住院职工倾斜；首先解决退休人员住院费用中需个人自负部分；门诊大额互助资金报销后需个人自负部分的医疗费用；职工住院费用中需个人自负的医疗费用。,55,四、选择医院与就医,56,如何选择定点医院,参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医院范围内选择4家定点医院，其中必须有一家基层定点医院，其他三家医院不限级别。如果选择社区卫生服务中心可以加选一个其下属的卫生服务站;如果选择了卫生服务站则必须选择其上级医院。基层医院包括：一级医院、不限级别的社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。,57,参保人员可以直接到本市的类医院、定点中医院和专科医院就诊；类医院包括：首都医科大学附属北京

20、同仁医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学第一医院、中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京积水潭医院、中国中医研究院广安门医院首都医科大学附属北京朝阳医院、中日友好医院、北京大学首钢医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京市健宫医院、北京市房山区良乡医院、北京市大兴区人民医院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市石景山医院；专科医院包括：口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急救中心(120、999)等专科医院；,58,退休人员中的异地安置人员可选择当地两家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构；在职职工长

21、期派驻外地人员可选择当地两家县级（含）以上基本医疗保险定点医院；上述两种人员还可同时选择本市一家定点医院。参保人员患恶性肿瘤放射及化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，需在自己的定点医疗机构中选择一家作为特殊病就诊医院；,59,参保人员因急症不能到本人选定的医院就医时，可在就近的本市定点医院急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。参保人员因公外出和探亲期间，在本行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。参保人员因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写

22、北京市医疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门核准，一般不转往外地。,60,就 医 凭 证,目前医疗保险手册为参保人员就医凭证，到个人选定的定点医疗机构或定点中医院，定点专科医疗机构就医时需出示手册就医，并按有关规定使用基本医疗专用处方。参保人员应妥善保管手册，若不慎丢失，需向单位书面说明有关情况，由单位开具证明并 到医保中心申请办理补办手续，手册成本费由参保人自负。,61,门 诊,门诊开药量，急诊不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便可开两周量。退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病、且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不

23、超过一个月量。,62,门 诊 审 核 结 算,门诊就医(持手册),单位汇总个人门诊收据及处方,医保中心审核结算,外配处方,定点药店购药,药店汇总个人账户费用,63,急 诊 审 核 结 算,急诊留观,未收入院,同普通门、急诊,收入院,入院前7天费用,个人先垫付,单位汇总,医保中心审核,与住院费用累加结算,出院后,64,住 院,参保人员住院治疗，需持医疗手册，办理住院手续。,65,住院治疗时需预交金,住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（由个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算，医院出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付

24、的部分，医院与医保中心结算。,66,住院中途转院 在住院治疗时，由于病情等多方面的原因需要中途转院治疗时，须经您本人的定点医院副主任（含）以上医师或科主任填写“北京市医疗保险转诊转院单”报该医疗机构的医保管理部门审核批准。,67,几点说明：住院时，中途转院，并连续住院算一次住院，只付一次起付标准金。个人支付的比例按不同级别医院及各医院的全部费用累加计算。按全部住院医疗费用计算本人本年度的最高支付限额。结算周期累加计算。,68,如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结在本次住院费用中，不需要单位申报，医保中心也不再接受审核此部分费用。（其医疗费由

25、医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算）,69,门诊特殊病审核结算,特殊病种提出申请 医院提供诊断证明,特殊病种审批(医保中心),网络下传到医院,特殊病种就医(特殊病定点医院),医院汇总医疗费用,医保中心审核结算,70,医疗保险的支付范围,北京市基本医疗保险药品目录（试行版）京劳社医保发2003110号北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法 京劳社医发（2001）14号 北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法 京劳社医发（2001）15号,71,用 药 范 围 管 理,甲类药品是临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，可

26、纳入医疗保险按规定报销；乙类药品是供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高的药品，需部分自付10%，其余部分纳入医疗保险按规定报销；,72,以下药品不列入本市药品目录,主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物脏器，干（水）果类；用中药材和重要饮片炮制的各类酒制剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；劳动保障部和本市规定基本医疗保险不予支付的其它药品。,73,诊疗项目范围管理,诊疗项目指各种医疗技术劳务项目 和采用医疗仪器、设备与医用材料进行 的诊断、治疗项目。纳入本市诊疗项目目录的，应是定点医疗机构为参保人员提供的定点服务范

27、围内的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。,74,甲类目录的诊疗项目是临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目，发生的费用按基本医疗保险的规定支付；乙类目录的诊疗项目是供临床诊疗选择 使用，疗效确定，但需适当控制使用的 诊疗项目；部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定；发生的费用先自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。,75,参保人员自付一定比例的诊疗项目分为几种,8%大型仪器检查治疗和单项检查、治疗的费用在200元（含）以上的项目，个人先负担费用的8%，剩余费用再纳入报销范围；30%单项费用超过500元（含）的

28、贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人先负担费用的30%，剩余70%的费用纳入报销范围；40%立体定向放射治疗装置（伽玛刀）限在天坛医院使用治疗颅内深部，小的（限3cm以下）实质性病 变，包括颅内动静畸形的伽玛刀治疗费用，个人先负担40%，剩余60%的费用纳入报销范围；规定了具体数额的费用，按一定数额纳入报销范围；,76,安装在体内的人工器官,纳入报销范围的最高标准:1.心脏起搏器:单腔的每套1.68万元,双腔的每套2.16万元,临时的每套7200元;2.心脏瓣膜:生物膜每套8400元,机械膜每套9600元;3.人工晶体每个810元;4.人工关节:人工髋关节每套5400元,

29、人工膝关节每套6000元,人工股骨头每套3960元;5.安装其它体内人工器官最高费用标准为21600元,实际收费低于上述标准的,按实际收费标准。,77,服务设施范围管理,基本医疗保险医疗服务设施，是指由定点医疗机构提供，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的、物价部门制定了收费标准的生活服务设施。基本医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。,78,住院床位费的支付标准,住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付；未经整体改造的病房为每床日16元；经过整体改造的病床每床日24元；普通参保人员要求入住干部病房按每床日24元；参保人员入住

30、监护病房14日后的床位费，按每床日24元；门、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费和等级加收标准支付；,79,医院建筑独立式精神病、传染病区的；未经整体改造的病房床位费按每床日18元 经整体改造的病房床位费按每床日26元需隔离以及危重病人的住院床位费（含门诊、急诊留观病人的ICU监护床位费）及因病需要住层流病房的费用，按本市物价部门规定的床位费标准支付；在外地住院的床位费，按本市的规定执行；参保人员住院治疗发生的床位费，如低于本市规定的支付标准，以实际床位费支付，高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付；,80,定点医院应严格执行明码标价有关规定、主动为参保人员提供门、急诊检

31、查、治疗、药品等费用清单；对住院治疗的参保人员提供“北京市医疗保险住院费用结算清单”。医疗保险定点医院服务协议书,81,住院期间如使用个人应自费的药品、治疗项目及服务设施的，定点医院药与患者本人或家属签定北京市基本医疗保险自费项目协议书医疗保险定点医院服务协议书,82,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围,1.参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；2.参保人员住院期间病房内除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；3.参保人员住院期间的膳食费；4.参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；5.文娱活动费以及其它特需生活服务费用。,83,基本医疗

32、保险基金不予支付的医疗费用,1.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2.在非定点零售药店购药的；3.因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成 伤害的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。,84,五、医疗费用报销审核,85,门急、诊费用；在外地出差、探亲期间发生的急诊费用；异地安置及长期派外人员在外地发生的费用；急诊留观的费用；住家庭病床的费用；计划生育的费用；如果单位欠费，都需暂时全额缴费。,需全额缴费的情况,86,参保人员因公外出或探亲期

33、间，突发疾病不能回本市就医，所发生的县级以上医院的医疗费先由个人支付，由单位汇总，持外埠就诊医院的急诊证明、单位证明、收据、处方底方等材料到医保中心申报审核结算。,87,参保人员发生的计划生育费，由单位汇总持诊断证明、收据、处方底方等材料，填写西城区医疗保险手工报销费用审批表，到医保中心申报结算。经核准后，符合医疗保险有关规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹全额支付，不计入最高支付限额累计，不负担基本医疗保险的起付标准，无自负比例。,88,医疗保险个人账户专用存折使用,新参加医疗保险人员于参保次月的15-20日由单位开具介绍信到医保中心开出证明，并持社保登记证和经办人身份证到商业银行华安支行统一

34、领取个人账户存折。已参加医疗保险人员，调动单位后，仍使用原医保存折，不需变更。,89,医保个人账户专用存折只能由医保中心按月划入医保个人账户金，不办理个人的现储蓄业务。个人凭医保存折和居民身份证或医保手册可随时在市商业银行各网点支取个人账户。个人账户专用存折丢失，需持居民身份证和医保手册到商业银行营业网点办理挂失和补办手续。因参保人员死亡、转往外埠、转外国籍(特指在职职工）的可凭社保经办机构开具的基本医疗保险个人账户销户证明到商业银行办理销户手续。,90,医疗保险基金收缴,医疗保险基金实行按月收缴的办法由区医疗保险管理中心每月1日按数据库中的时点信息自动生成当月单位应缴纳的医疗保险费，并于月初

35、从单位提供的账号中委托收款。每月20日，由医保中心为当月足额缴费单位的参保人员进行账户分配，并通过商业银行，持个人账户金划入医疗保险个人账户专用存折，同时确认当月是否可以享受基本医疗保险待遇。单位参保缴费人员出现增减变化或职工退休时，应于当月5-25日按要求到医保中心办理缴费人员变更手续，确保医保中心每月1日生成月报。,91,医疗保险缴费工资基数核定,缴费单位每年年初计算本单位在职职工个人上年月平均工资，填报医疗保险缴费基数核定表，经职工本人签字确认后，通过数据采集软件录入生成电子文件。3月份将纸介和电子的基数核定信息及104表报到区医保中心。3月中旬待上年社会平均工资公布后，区医保中心生成当

36、年职工和单位缴费基数，从4月起按新的缴费基数计算应缴纳的医疗保险费。缴费工资基数每年年初核定一次，核定后发生调动的参保人员，在一个核定年度内仍按原核定的基数执行。,92,结 束 语,坚持“三改并举”，强化和完善医疗服务管理，围绕三项改革的总目标，降低成本，规范服务，提高质量，从根本上有利于医疗保险制度改革的推进和管理。从保障职工权益的高度出发，积极支持和配合医药卫生体制改革，与卫生等有关部门加强配合，切实加强医疗服务管理，进一步完善和细化管理措施，为参保职工提供必要的基本医疗保险用药、诊疗等医疗服务，合理施治，规范服务，降低医疗服务成本，提高服务质量，保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。依法规范医、患、保各方行为，保障职工合理的医疗服务需求。,93,谢 谢,