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1、第五讲 医学伦理关系,发生在医学领域中的一种特殊的社会关系,医学伦理关系,医学伦理关系的涵义医学伦理关系是医学行为中的一种非技术性关系，是人与人之间的关系。医学伦理关系的类型、医患关系、医医关系、医社关系,第一节医患关系,历史最为悠久的医学伦理关系,一、医患关系概述,（一）医患关系的含义及历史发展1.医患关系的含义 狭义的医患关系是特指医生与患者之间的关系。广义的医患关系是指以医生为主的群体（医者一方）与以患者为中心的群体（就医者一方）在诊疗疾病和预防保健康复中所建立的一种相互关系。,2.医患关系的历史发展,古代医患关系的特点 第一，医患关系的直接性 第二，医患关系的稳定性 第三，医患关系的主
2、动性,医 生,日益专科化,疾 患,物化趋势,分解趋势,分离趋势,患 者,近代医患关系的发展,诊疗仪器,第一，民主化趋势：主要体现在患者方的自主意识逐渐形成和不断强化，医方尊重、维护患者方权益的意识不断增强等。第二，法制化趋势：医疗实践的发展使医患关系由原来的单一道德调节发展为道德和法律两个层面的双向调节，法律规范逐渐成为医患关系的重要制约手段。第三，物化趋势：以物的形态出现的科学技术设备、手段、因素的介入，越来越多，作用也越来越突出，使医患关系呈现出“人机人”的交往模式。,现代医患关系发展的趋势,1.维奇模式 美国学者罗伯特维奇（Robert Veateh）提出三种医患关系模式：纯技术模式 权
3、威模式 契约模式 2.布朗斯坦模式,（二）医患关系的基本模式,3.萨斯、荷伦德模式,近年来，随着市场经济在我国的发展，一些学者认为 1.医患关系是一种契约关系或合同关系，契约是平等主体之间订立的有关民事权利与义务关系的协议。2.医患关系又是一种信托关系，信任是医患关系的支柱，要做到互相信任，医生取信于患者是主要的。,（三）医患关系的性质与特征,在当代中国，医患关系是建立在平等基础上的契约关系，即医患之间订立的有关民事权利和义务关系的协议，其内容是对各参与主体的权利与义务的相互约定。这种契约关系与其它契约一样，建立在平等和合法的基础之上，是对该关系中各种参与主体正当权益的合理兼顾。,1.医患关系
4、的性质,2.医患关系的特性,1平等与不对称的统一 2信托关系与契约关系的统一 3服务与被服务的统一,二、医患的权利与义务,（一）患者的权利与义务权利是“法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益”，与“权益”同义。权力也可解释为“公民或法人依法行使权力或享受的利益”，它与义务相对。病人权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。,1.病人权利的历史,关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期 1946年纽伦堡法典中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。,1
5、946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了病人权利法案。1981年第三十四届世界医学会通过了病人权利宣言。1986年第三十八届世界医学会通过的医师专业的独立与自由宣言中也提到了病人的权利。,2.患者的权利,生命健康权 疾病认知权 知情同意权 隐私保护权医疗服务的选择权监督医疗过程权 医疗赔偿权,3.患者的义务,保持和恢复健康的义务积极配合诊疗的义务遵守医院规章制度的义务承担医药费用的义务支持医学科学研究的义务,1.医生的权利 诊治患者疾病的权利 宣告患者死亡的权利 对患者的隔离权利 医生的干涉权
6、,(二)医生的权利与义务,中华人民共和国执业医师法第21条规定医师在执业活动中享有下列权利：,在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。,2.医生的义务,中华人民共和国执业医师法的相关条款在法律上规定了医师
7、的义务：,遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；从事科学研究，发展医学科学；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。,1.医患权利与义务是统一的 2.医生权利与患者的义务基本是一致的 3.医生义务与患者权利也是基本一致的，患者的基本权利就是医生的义务,(三)医患权力和义务的关系,三、医患冲突与医疗纠纷,医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。医疗纠纷是医患冲突的典型表现。,（一）医患纠纷的含义与类型,医患纠纷是指医疗单位（包括卫生行政部门）与患者在
8、诊疗、护理、康复等过程中，由于某些原因造成了互相冲突或发生了不良后果及对不良后果的原因认识不一致而导致的争议。医患纠纷的类型 医疗过失纠纷 非医疗过失纠纷,（二）医患纠纷发生的原因,1.社会原因2.医疗部门自身的缺陷 首先是医院管理的缺陷 其次是医务人员技术水平发挥的缺陷再次是个别医务人员行为缺陷3.患者就医行为的缺陷,（三）医疗事故,医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。,“医疗事故”的四个构成要件,医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生
9、管理法律、法规及有关规章制度造成的；过失行为结果造成了患者人身损害；过失行为与后果之间存在因果关系。,（四）医疗事故与医疗纠纷处理的原则,公平，要求医患双方在处理医疗事故过程中应处于平等的地位。任何一方都只能在自身应该享有的法律权利范围内提出要求和享受权利，同时也必须履行自身的义务。公正，是指在处理医疗事故时相关机构和相关人员（专家）必须站在公正的立场，不受任何利益关系的影响而公正地选择、使用法律赋予的权利。这就包括事故鉴定、取证，适用法律的公正等。,第二节 医际关系,在职业生活中形成的同行之间的特殊社会关系,一、医务人员之间关系的模式,主导从属型技术指导型并列互补型竞争合作型,二、医务人员之
10、间的道德权利与道德义务,得到对方尊重的权利与尊重对方的义务在工作中得到对方支持的权利与支持对方的义务在病人及其家属面前相互维护对方尊严的权利与义务,三、影响医际关系的因素,医务人员的道德修养 医务人员的专业技术水平医疗体制的原因社会因素,第三节 医社关系,在医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的社会关系,一、医社关系的涵义,医社关系就是指在社会发展过程中，出于对人类整体健康的维护，在医学家、医疗卫生单位乃至整个医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的的社会关系。通过这种关系，医学向社会扩展了自己的责任，社会为医学的发展提供了支持，规范了发展方向和目标。,二、医学的
11、社会责任与社会化趋势,1.医学的社会责任医师必须开阔自己的视野，更多地着眼于对有害健康的因素的研究，而不是只执着于对恢复健康的方法的探求。这就是医学的社会责任。2.医学的社会化趋势一是全科医师的重新出现，二是发展社区卫生服务。,三、生物、心理、社会医学模式下的医社关系,医务人员的社会地位1、医师的社会地位2、其他医务人员的社会地位社会对医学的期望1、医学应该不仅仅是技术，而更应该是艺术2、医疗服务不应该成为奢侈品3、医学服务应该是便捷的4、医学应该参与生活,理想的医社关系理想的医社关系应该是能够满足人们期望的医社关系同时，医学在满足人们需要的同时，公众也应该想到为医学做点什么,第一，医患双方的
12、法律地位是平等的。病人和医师都有独立的人格，相互间应平等对待，双方都应尊重对方的人格和权利。第二，医患的权利和义务是对等的。医患双方各自享有权利，同时也承担义务；医患间的任何一方均不得无偿地占有另一方的利益，侵犯他人的权益。第三，医患双方的契约关系建立在遵守法律的基础上。医患契约关系中的自愿必须遵守国家法律、行政法规、社会公德和社会主义医德原则，不得损害社会公共利益。,契约性质的表现：,与社会上的一般契约关系相比较，医患之间由于在对医学知识的占有和掌握上存在着明显的差别，医患双方契约中有许多内容不是双方自由约定的，而是由国家法律加以和医学伦理规范加以约定的。,注意的问题：,同时，医患关系还是建
13、立在职业信任基础上的信托关系。患者只所以愿意把自己的痛苦和隐私告诉医生，是基于对医生角色和职业的信任。医患之间的信托关系是以患者对医学职业的信任为背景的。医患之间以社会主义法制为保障建立起来的信托关系，不仅需要交往双方表现出的诚信美德，而且需要加强社会诚信机制的建设，如职业道德的制度化、规范化，科学的管理和运作方式等。,信托关系的表现,医患关系的悖论,1.案例回放：,新华网海口11月24日电，海南某太阳能公司的韩某突遇车祸，被车挤压到护栏上长达两个多小时，后经抢救无效死亡。死者家属认为到场抢救的120急救医生没有尽责，对韩某因失血过多至死负有不可推卸的责任。,（一）见死不救,11月12日晚11
14、点30分左右，海南东线高速公路122公里处发生一起车祸：事发后，万宁市人民医院的两辆120急救车相继赶到。先到的一辆急救车迅速将平板车上受重伤的男子送往医院。另一辆120急救车的医生赶到后，摸黑查看被车和护栏夹住的韩某。急诊科的护士长陈菊说，当时场面极度危险，大货车还向外滴着汽油，并冒着白烟。因为韩某被夹在车和护栏之间根本不能动弹，他们无法进行抢救，便没对韩某实施任何救助措施便返回急救车。,在此期间，韩某一直哭喊：谁来救救我？但120医生和护士始终稳稳地坐在车上。王忠君说，韩某当时神智清醒，他还让王忠君代他拨通他父亲的电话，告诉车祸现场情况。后来，韩某哭喊着说自己的腿发麻，腰发酸，呼吸困难，头
15、晕，但120的医生不仅没有到他的身边安慰，甚至连最起码的帮助都没有。直到13日凌晨1点31分大吊车才将货车吊起救出韩某。但此时的韩某已经声音嘶哑，呼吸急促。这时，120的急救人员才赶来对韩某进行抢救。但韩某终因失血过多抢救无效死亡。,相似案例：面对求救？,2004年2月17日，重庆涪陵区白涛镇,相似案例：无名病人在下雨的早晨死去！,在垃圾堆被发现的重病人人，被派出所送到下塘医院，下塘医院在拒绝收治、推脱不成的情况，院长命人将患者送走，结果病人死在郊外旷野。,2、相关报道与议论,报道与议论集中在医务人员的医德医风问题方面,3.关于见死不救的法律规定,广州市社会急救医疗管理条例 第十三条 医疗单位
16、不得以任何借口拒绝抢救和收治急、危、重伤病员。医务人员在任何场所发现急、危、重伤病员均应主动救援。第二十四条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由其所在单位或上级主管部门对责任人员和主管人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。中心急救站、急救站不执行首诊负责制和24小时接诊制的。医疗单位及其医务人员借故推诿急诊伤病员的。,（二）医疗欠费医院的难题,谁在欠费?企业拖欠：亏损或故意拖欠贫困人员病人费用涉及到诉讼意外事故或自然灾害病人费用涉及医疗纠纷,哪些科室易发生欠费?担任抢救工作的一线科室，主要是外科和妇产科，外科又以脑外科、骨伤科为主。从病种看，多数为急危重伤病员，且多数属于
17、社会底层。,（三）悖论的表现,临床医德的基本要求与体现要求：救人高于一切 体现：医务人员内在的良心 社会舆论的压力 相关法律制裁手段完全实施医德的难题无人买单,悖论之一：救或不救,如果医务人员按照医德准则做，全力救人，那么医院的经济收入将受到严重冲击，则医院将出现经营困难而倒闭，不能为社会提供必需的医疗服务，最终一个人都救不了，此时医德成为空头口号。如果不救，一开始就违反医德要求。,悖论之二：公平或不公平,社会要求医务人员和医院承担绝对的义务，以体现社会的公平。但社会又不拨付绝对的资源给医院，这对医务人员和医院不公平，是社会不道德的表现。,悖论之三：对或不对,社会既不能放弃对医院的要求，以追求
18、每个人都得到必要的医疗服务，这是对的事情。可是社会又拒绝承担对医院的相应责任。这样的社会又是不对的 悖论之四见死不救有罪，那么对有需要而未见到的患者难道就没有责任吗？此时可否扩大责任范围呢？,悖论出现的原因,医学道德的绝对化特征：医学对人的生命和健康负责，而生命对人的宝贵性无可比拟。“人命至重，贵于千金”。一定的时段，社会给予医疗行业的资源是有限的。有限的医学资源，采取有偿使用原则才能够得到最大的效益。,社区卫生服务（又称社区健康服务，community-based health care），不同国家对它的理解也有所不同。我国卫生部等10部委在1997年7月发表的关于发展城市社区卫生服务的若干
19、意见中定义说：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、老年人、慢性病人残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”,根据1978年世界卫生组织在阿拉木图宣言中强调的初级卫生保健应该从个人、家庭和社区开始的思想，许多国家开始发展社区卫生服务。由于这是一种全方位的基层医疗卫生服务和公共卫生服务，覆盖了人的整个生命周期的各阶段、各方面的健康促进与疾病防治，显然与医院专门针对危、重、急症病人的救治功能有很大区别，体现了医学的社会化趋势。,
