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1、,2、形成和排泄胆汁（最大的腺体）促脂类物质消化吸收 参与胆红素代谢,一、肝脏的生理功能,1、参与多种物质代谢（代谢库）糖、蛋白质,3、解毒（滤过器）Kupffer细胞吞噬 肝实质细胞生物转化,第一节 概 述,二、肝功能不全的概念,各种病因严重损伤肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征称肝功能不全。,三、肝功能受损的常见原因,肝脏的细胞电镜模式图,储脂细胞,大颗粒细胞,枯否细胞,内皮细胞,四、肝细胞受损对机体的影响,物质代谢障碍 1、糖代谢 肝细胞坏死，肝糖储备不足 葡萄糖-6 磷酸酶破坏，糖原分解,胰
2、岛素肌肉利用葡萄糖,糖耐量降低 肝细胞合成糖原不足 门-体静脉分流（糖通过吻合枝直接入血）,低血糖,A/G 比值倒置 凝血功能障碍凝血因子合成 脂溶性 VK（，,）脾功亢进,2、蛋白质,肝细胞合成,B淋巴细胞合成,正常 1.52.5 1肝功异常 1.25肝功严重障碍 1,3、脂代谢,肝功能,合成磷脂、脂蛋白 运出血糖脂肪分解三酰甘油,脂肪肝,（肝脏）,形成和排泄胆汁功能障碍 1、脂类物质消化吸收 脂痢，VA、K、D 2、黄疸（jaundice or icterus)。,【概念】由于胆色素代谢障碍，使血浆胆红素浓度增高，引起的巩膜、皮肤、粘膜、和组织黄染为黄疸 血清胆红素正常范围 1.717.1
3、mol/L（0.31.1mg/dl）黄疸34.4mol/L（2mg/dl）隐性黄疸 17.1mol/L 34.4mol/L,2、肠源性毒物入血 肝性脑病3、激素灭活作用减弱ALD，ADH 低钾，钠水潴留胰岛素 低血糖、氨基酸失衡 蜘蛛痣、肝掌、雌 H 月经失调、闭经（女）乳房发育.毛发脱落.睾丸萎缩（男）,解毒功能障碍,1、药物代谢障碍,药物中毒,氧化、还原、水解，半衰期延长白蛋白，游离型药物门-体静脉分流，免于肝代谢,肝功,第二节、肝性脑病,概念和分期,继发于严重肝功能不全和长期门-体静脉分流的神经精神综合征,神经精神症状：一级：轻度行为、性格异常、轻微扑翼样震颤（激动，欣快，烦躁不安，表情
4、淡漠，判断力，注意力）二级：精神错乱，行为异常，睡眠障碍、明显扑翼 样震颤（语无伦次，哭笑失常，着装不整，睡眠倒错）三级：昏睡，严重的精神失常（时间、空间、定向障碍）四级：昏迷、扑翼样震颤消失,原因分类,内源性：原因 暴发性肝炎、中毒性肝炎、肝癌晚期 机制 肝细胞大量坏死，解毒功能。特点 无明显诱因，起病急，预后差，死亡率高,按发病机制,外源性：原因 各种肝硬化 机制 门-体静脉分流，毒素饶过肝脏 特点 有诱因、反复发作慢性、预后较好,内源性外源性,消化道毒素,内源性,1998年第十一届世界胃肠病学大会 按照肝脏的异常和神经病学的症状和体征及 持续时间不同，重新将肝性脑病分为三类：,A型 急性
5、(Acute)肝功能衰竭相关的肝性脑病B型 门体分流(Bypass)相关并不伴有固有肝 细胞疾病的肝性脑病C型 肝硬变(Cirrhosis)伴门脉高压或门体分 流相关的肝性脑病,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡,-氨基丁酸（GABA）学说,依据,1、正常人血氨：100 g/dl(59 mol/L)80%病人：200-1000 g/dl,2、症状与血氨升高程度一致；降氨症状减轻,3、给肝损伤动物注射氨盐，诱发昏迷,4、门-体静脉分流动物喂肉昏迷,氨的正常代谢,来源,组织细胞：,含氮化合物,Ba,NH3,弥散,血,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,NH3,尿,血,腺苷酸,NH3,消化道：,肾小管：
6、,去路,鸟 aa,瓜 aa,精 aa,尿素,NH3 CO2,NH3、ATP,血,肾,肝,尿PH偏酸性,1、肝功能障碍时血氨升高的原因,1）氨的生成增加,肝硬化,门脉高压,上消化道出血,肝肾综合征,氮质血症,门脉高压,粘膜水肿,消化吸收排空,肠腔中含氮化合物,Ba,NH 3,消化道,胆汁分泌,尿素弥散,肝硬化腹水,呼碱,尿PH,肾源NH3,利尿,代碱,烦躁不安,活动,腺苷酸分解,肌 NH3,2）氨的清除减少,鸟氨酸循环障碍底物、能量、酶活性,通过侧枝循环绕过肝脏,肾,肌肉,2、氨对脑组织的毒性作用,丙酮酸,丙酮酸脱羧酶,乙酰辅酶A,琥珀酸,-酮戊二酸,草酰乙酸,柠檬酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,
7、ATPADP,NADH,NAD,NH3,2、氨对脑组织的毒性作用,2、氨对脑组织的毒性作用,氨对神经细胞膜的抑制,NH3 干扰神经细胞膜Na+K+ATP酶的活性 NH3与K+竞争钠钾泵,影响Na+K+分布，膜电位、兴奋、传导,假性神经递质学说,肝功能障碍，体内产生一类与正常神经介质结构相似，但效能甚微的物质，并竞争性的取代正常的神经介质，导致中枢神经系统功能紊乱。,1、假性神经介质的形成,1970年Parkes用左旋多巴治疗肝昏迷 Fischer提出“假性神经递质学说”,CHOHCH2NH2,HO,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺
8、素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,2、假性神经介质的致病机制,取代,假性神经介质,正常神经介质,血浆氨基酸失衡学说,支链（BCAA）,芳香族（AAA）,正常比值,肝功能障碍,1、失衡的原因,3 3.5 0.61.2,1 1,肝功胰岛素肌肉利用BCAA 肝功血NH3BCAA转氨基,肝功 AAA分解；糖异生胰高血糖素蛋白分解 AAA,代谢场所,肌肉,肝脏,？,2、失衡的后果,血脑屏障,-氨基丁酸（GABA）学说,1980年提出 实验性肝昏迷家兔外周血中 GABA高12倍 GABA是哺乳动物最主要的抑制
9、性介质 作用：突触后抑制,谷aa,GABA,谷aa,GABA,-氨基丁酸（GABA）学说,苯二氮卓识别位点,GABAA受体是超分子复合物,GABA识别位点,突触后膜,外,内,大肠杆菌脆弱杆菌,GABA,解毒,GABA,最 初 认 为GABA神经元抑制活动的原因,肠内容物,目前认为高血氨可抑制星型胶质细胞摄取GABA，使突触间隙中GABA增加；高血氨可使GABA-A受体与配体结合能力,综合学说,血氨增高,胰岛素胰高血糖素,谷氨酰胺,突触间隙GABAGABA受体活性,促进AAA进入脑内,BCAAAAA,FNT正常递质,脑内GABA抑制作用,+谷氨酸,1、氮负荷增加 上消化道出血 大量进食蛋白质 便秘 肾功能衰竭 氮质血症,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,2、碱中毒(过度利尿、过度通气、低钾）,3、止痛、镇静、麻醉药的使用不当,4、感染细菌、病毒、内毒素损害肝脏代谢耗氧加重肝损害发热通气碱中毒,防止和纠正碱中毒,根据氨中毒学说,抑制肠道细菌生长(新霉素、卡那霉素）,防止消化道出血（进食较软食物）,促进鸟氨酸循环（补充鸟氨酸、精氨酸）,口服乳果糖,防止便秘（通便）,乳果糖,（不被小肠吸收）,结肠,细菌,乳酸,酸化肠道,减少肠道NH3入血,吸引血中NH3向肠腔弥散,抑制肠道细菌,NH3+H+NH4+,酸透析,根据假性神经递质学说,补充：,血脑屏障,人工肝：透析、吸附的方法,肝移植,
