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1、改变医院文化 确保患者安全,石河子大学医学院第一附属医院质控办 李 芳 君,近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。,2004年9月，世界卫生组织首届患者安全国际联盟大会在我国上海召开。会后，世界各国按照WHO的倡议，采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动。据文献报告，发达国家医院的住院患者不安全事件的发 生率在3.5%16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性功能丧失，14%导致死亡。,在美国也会有医疗差错发生，而且问
2、题很大：,在美国的医疗体系中，70的患者遭受药物差错引起的结果；每位入住ICU的患者遭受1件意外事件；每年死亡人数达44,00098,000；为此总耗资500亿美元；,当前，我国患者安全工作同样面临着诸多挑战，在医院里各类不安全的事件时有发生，给患者造成新的 疾苦，甚至危及生命，由此而引发的医疗危机和医疗 纠纷层出不穷，同时给医院也造成了很大的压力。,卫生部2006年2010年的深入开展医院管理年活动，都把提高医疗质量和保证医疗安全作为工作的重中 之重，现已把患者安全放在首位。,落实医疗安全措施建设病人安全文化,医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或
3、死亡。允许范围：由于病人由于病人病情异常或或体质特殊，现有 医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医 疗意外。,WHO病人安全对策协调中心发布（2007）1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称；2.准确可靠地识别病人身份；3.注重病人交接过程中的信息沟通；在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作；5.严格高浓度电解质溶液的使用保管；6.确保治疗“转换”时用药正确；7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接；8.确保注射器的一次性使用；9.加强手卫生以预防医源性感染；,病 人 安 全 对 策,病 人 安 全 对 策（2008-2009新增）1.改善留置导管管理，预防医源性感染；识别病情加重病
4、人并及时处置；3.与病人沟通重要检查结果；4.防止病人跌倒；5.防止压疮；,1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称,雅施达（抗高血压药）雅司达（解热镇痛药）亚思达（抗菌药物）臣功再欣（治感冒药）臣功再佳（抗心绞痛药）达喜（抗胃酸药）达吉（促消化药）他巴唑（抗甲状腺药）地巴唑（抗高血压药）烟酸（调脂药）叶酸（抗贫血药）肌苷（肝病辅药）肌醇（降胆固醇药）,错误用药错误输血或血制品错误检查检验错误手术操作婴儿送错父母,2.正确识别病人身份,病人识别错误可导致,护士换班值班医生交接主管医生之间的交接急诊医护人员与病房医护人员交接医院员工与社区医护人员交接医护人员与出院病人的家属交接,交接病人,3.注
5、重交接病人过程中的信息沟通,身体左右侧错误脏器错误部位错误植入物错误,4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作,诊疗操作部位错误,诊疗操作即将开始前实施“暂停”必须在诊疗操作的现场进行确认 参与此次治疗操作的所有人员均到场 至少再次确认 病人无误 部位正确 操作方法和程序无异议 病人体位正确 植入物及其他特殊设备等无误采用表格式打勾法进行确认,建立严格管理制度通常不存放在病区护理单元特殊情况下存放在护理单元的高浓度钾盐安瓿必须逐一作醒目标记“必须稀释！”配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等配制的药液要作“高危药物”标记,5.严格管理高浓度电解质溶液,易接错的医用导管类型中心静脉导
6、管外周静脉导管鼻饲管鼻饲管经皮肠道饲管腹膜透析导管气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管硬膜外用药输液管,已有报告的错接鼻饲管 外周静脉导管经皮肠道饲管 外周静脉导管外周静脉导管 气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管 外周静脉导管硬膜外用药输液管 外周静脉导管外周静脉导管 硬膜外用药输液管,7.避免医用导管之间的错误连接,个 案 分 析,2006年7月5日，一位16岁的产妇住进了美国威斯康辛州蒂森玛丽亚医院做引产。在治疗过程中，护士茱丽将硬膜外用的药物接到了患者的外周静脉通路，并用输液泵进行滴注导致了病人死亡。,个 案 分 析,茱丽怎么会发这样的错误呢？主要是注意力分散？,这家医院有一项
7、制度，谁承诺在医院一个时间段内工作的时数最多，就可以拿到额外的奖金。茱丽在护理这个病之前已经连续工作了24个小时，当她进行操作时，这个产妇的母亲和婴儿的父亲正在旁边的病房争吵。,事情的经过,操作所用的青霉素以及硬膜外药物在医生开医嘱之前已拿到了病房（因为医生要求在他开医嘱前护士要把药物先备在旁边），在她操作时，同事把药递错了，她也没有进行核对，而且也没有将药袋上的条形码刷一下。,事情的经过,茱丽有什么责任？忽视了职业的操作规程1、忽视了药袋上清晰的标识（禁止接入外周静脉）；2、接入时没有刷条形码和核对药液；,制造商有什么责任？,制造商如果把硬膜外用的接管生产成无法接到外周静脉上，这个差错也就避
8、免了。,茱丽已经工作了十几年，从来没有出过一次差错，在这个问题上，促使我们思考究竟是技术或系统的 原因，还是个人的原因？传统上来讲，我们都会责备 个体，但有一种文化 让我们必须公正看待系统方面的原因。,当错误发生的时候，我们要看是否是系统设计的原因，如果是，我们应该安慰当事人。有时人们会有一些高危的 行为，比如高速公路上总是 超速。这就是一种高危的行为，对待高危行为，我们应 该指导和培训他。但有一些人经常犯一些 错误的话就会受到处罚。,建立健全感染控制、安全注射和废弃利器处理的原则及规定使病人和部分医护人员认识口服用药的良好疗效告知病人及其家属有关注射引起经血传播疾病的知识严格执行注射器一次性
9、使用和安全注射程序严格遵守废弃利器处理规定,8.确保注射器的一次性使用,9.加强手卫生以预防医源性感染 医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性 病人床边酒精手巾的可及 清洁流动水源的可及 正确的手卫生方法的教育 工作场所手卫生要求的警示 对医护人员手卫生状况的监督和反馈,做 得 怎 样？,我洗手了吗？同事洗手吗？,做 得 怎 样？,我洗手的情况 85同事洗手的情况 51但是检查的人员看见只有 28,1.正确识别病人 在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行其他诊疗措施时，应至少使用2种识别方法来确认病人（不得以病房号 或床号作为病人识别依据）。2.促进有效沟通 接到口头医嘱或电话医嘱时
10、，或接到“危急值”检查结果时，接 受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医嘱或进一步报告检查结果。,2010年 国际病人安全目标,3.提高高危药物使用的安全性 病人护理单元不得存放高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、磷酸钾及0.9%氯化钠。4.确保手术病人、手术部位及手术操作正确 术前再次确认手术病人、手术部位及手术方法；再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好；用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。,5.减少医源性感染的风险 严格遵守现行且获公认的手卫生指南。6.减少由于跌倒所致的病人伤害 经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素等，并采取 有效措施降低或消除导致病人
11、跌倒的任何危险因素。,2010年美国病人安全目标1.准确识别病人身份2.建立与完善医务人员之间的有效沟通（重要检查结果及时通知相应医护人员）3.提高用药安全性（及时标记所有没有标记的药物：注射器、药杯）4.降低医源性感染的风险5.确保病人连续治疗过程中的正确用药6.确定病人的安全风险（哪位病人最有可能自杀）,建 设 病 人 安 全 文 化,什么是文化?文化就像是风，你能感觉到，但你看不见。,案 例1,2001年一位儿童因烧伤来到霍普金斯大学的医院，在ICU成功救治后被转到了儿科的普通病房。但却因感染造成了院内的死亡。我们应该自问：怎么可能会在最好的医院却造成了病人的死亡？我们意识到应在医院文化
12、上做更大的改进，是这个 孩子和他的父母促使我们开始了安全文化创建之旅。,我们还应熟知的概念,1、公平和公正2、差错报告员工向管理者报告3、心理安全4、公开把差错向病人公开并道歉,设计安全 选择安全,心理安全,心理安全是指人们相信说出自己的思想、问题、顾虑或差错，不会受到责备和羞辱。对一个组织来说，心理安全是非常关键和重要的！,安全文化是什么？,相信伤害是可以避免的；在有所担忧时，能够畅所欲言；在他人有所担忧时，有责任去倾听他人的顾虑；识别个人和医院存在的危害性；有责任结成团队，相互协作；应用系统方法分析事件，而不是责备个人；为系统改进负责；,一项调查结果显示 对团队工作的认识不一致,好的团队工
13、作意味着 问问我的意见,护士,好的团队工作意味着 护士按照我说的执行,医生,病人安全文化,为医疗机构为实现病人安全而形成的员工的共同态度、信念、价值观及行为方式。安全文化是组织文化的一个方面 病人安全文化是医院文化的重要分支 病人安全文化=医院安全文化,等级森严团队意识淡薄认为人不应犯错不愿求助于别人犯错难为情犯错者受处罚,病人安全文化是对医院传统文化的革新,安全文化的核心思想：,领导的决心；安全是团体的目标；清楚的确定期望值；认识到人类的局限性会导致错误的发生；促进团队的作用；重新设计系统；创造学习环境；为总结经验教训用的资料应透明；非惩罚的报告系统；信息交流通畅：,对医疗安全重要性的认识和
14、承诺对医疗行业高风险性的认可重视团队精神和有效沟通诚实 相互尊重对安全问题的系统分析与改进有利于差错报告的氛围,病人安全文化的要素,护理工作与病人安全文化,O 医疗服务队伍中最大的群体O 作用不仅仅在“避免错误用药”、“防治病人跌倒”O 最有可能阻止医疗差错的发生和防范病人伤害（90%）O 最重要作用是能够协调整合各种医疗服务O 能促进安全文化的转变并从中受益 改善医疗安全和质量 建设病人安全文化 不可或缺的力量,护理人力资源和工作环境是实现病人安全文化的保障,O 护士数量及构成比O 良好工作环境O 职业技能训练O 医疗安全训练O 倾听护士意见O 赋予更多权利,Nurse burnout（护士
15、崩溃）人手不足 工作负荷重工作负荷重 病人服务延迟 护士满意度下降,O 同事关系：平等的信任、尊重和权利。O 合作关系：相互信任，但不平等，医生居高。O 师生关系：医护类似师生。O 友好的陌生人关系：缺乏深入沟通。O 对立关系：动辄发怒甚至辱骂。,医护关系与病人安全文化,不同的医护关系：,医生教育与病人安全文化,住院医生是提供病人诊疗服务的核心力量住院医生培训中要设置病人安全课程,住院医生必须具备六大核心能力 医学知识医学知识 临床工作能力 人际沟通能力 职业作风 继续学习能力 系统工作能力,病人参与与病人安全文化,病人参与是病人安全文化中常被忽略的重要因素。病人并不清楚自己能够预防医疗差错。
16、57%的病人不相信会发生可避免的医疗差错。,病人参与与病人安全文化,开展“病人参与医疗安全”的宣传运动。通过各种媒介广为宣传，并提供病人防范医疗差错的若干提示。鼓励病人向医生、护士、药师等询问自己不懂的问题，使自己成为医疗照护的伙伴。病人在专门网页上根据自己的情况选择有针对性的问题，带着问题与医护人员进行沟通。病人不害怕向医护人员提问，医护人员也乐意回答病人的问题。,医疗安全措施与病人安全文化的关系,病人识别,安 全 文 化 养 成,用药安全,手卫生,我们应遵循一些新的规则让医疗更安全、更有效,1、从主要根据病人提供医疗服务 提供连贯的医疗服务；2、专业自主性会造成一些差异 应遵照不同的指南治
17、疗不同的疾病；3、医务人员根据自己的需求和 根据患者的需求和价值观 价值观提供服务 提供客户化的服务 4、病历是专业人员的医疗信息 让病人及家属参与分享病历信息；5、治疗决策取决于培训和经验 决策取决于循征医学；,6、差错时个人的责任 安全是系统的产物，应由系统负责，关注系统、流程或产品的改进胜过关注个体行为；7、对有些信息（如感染率）适当保密是必要的 8、系统对需求作出反应 预估病人的需求；9、追求成本的节约 减少浪费；10、医生做医生的，护士做护士的 医护间合作开展工作；,有些资料信息可以透明化；,我们一再要求应做到 5个正确：,1、正确的病人；2、正确的药物；3、正确的途径；4、正确的剂
18、量；5、正确的时间：,约翰霍普金斯医院基于基层单元的综合安全目标：,评价安全文化 员工安全科学教育 识别缺陷 行政领导负责具体单元 每三个月从一项缺陷中学习、总结 再评价文化,1、评价安全文化,很重要的一点安全文化是重要的，是可测量的 和可改进的！,对500多家医院应用安全态度问卷，通过评价医护人员对安全氛围和团队工作的看法测量“安全文化”。,病人安全问卷的内容,2、员工安全科学教育,认识到人类的易错性；理解工作是系统的产物；了解安全设计的原则；应用有效交流原则；认识到不同的独立的的意见能够使团队制定 明智的决策；,3、识别缺陷,意外事件报告重大意外事件员工调查,下 个 患 者将会怎样被伤害？
19、,什么是缺陷？任何伤害或将会伤害患者的事？,每三个月从一项缺陷中学习、总结,发 生 了 何 事？,为 何 发 生？,怎 样 减 少 风 险？,怎样知道这样是有效的？,我 们 的 口 号：,尊 重 临 床 一 线 人 员 的 智 慧,个案研究 预防导管相关性血流感染,导管相关性血流感染 是中心静脉置管最常见的并发症。美国的全国医疗卫生安全网2006年 的统计数据显示,在血液透析患者中,77%的感染来源于中心静脉相关性的血流感染。,第一步：加入行动的行列,目标=0感染 由每个护理单元发布数据 讲故事:疼痛、死亡、损失,第二步：最佳实践教育,操作前洗手 应用最大程度的防护屏障 用洗必泰皮肤消毒 避免
20、使用腹股沟部位 去除不必要的通路,将指南简化为清单 独立核对 标准化用物 降低复杂性并减少步骤 创造控制环节,第三步：执行安全的方法,结 论,患者安全存在很大问题 改进的重点是系统的完善而不是责备医护人员 医护人员有顾虑时要畅所欲言且要听听别人的顾虑 我们都要为工作系统负责,安全以人为本，就是要爱护和保护病人的生命，把人看作世间最宝贵的财富；,医疗安全的价值体现：,安全是一种机制，是生命的基本需求；,安全又是一种文化，重视安全、尊重生命是先进文化的体现；,安全也是一种尊严，尊严是生命的价值所在；,安全是一种仁爱之心；,安全对我们来说也是一种挑战，每一次重大事故都会促使人们反省自身行为，总结教训，研究对策，发明新技术，以预防同类事故的重复发生。,Thank You!,谢 谢 大 家,
