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1、脑卒中的二级预防,安远县人民医院张红,什么是脑卒中,？,脑卒中的概念,脑卒中的概念,是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件（急性脑血管病）。主要包括：脑梗死 缺血性卒中 脑栓塞 出血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,识别脑卒中常见症状,（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力 笨拙、沉重 或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或听不懂别人说话。（5）一侧或双眼视力丧失或模糊。（6）头晕或走路不稳。（7）既往少见的严重头痛、呕吐。（8）上述症状伴意识障碍或抽搐。,识别脑中风常见症状,短暂性脑缺血发作（TIA）的症状：1、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊
2、2、突然视物双或伴有头晕。3、突然一侧手、脚或面部发麻(木)或伴有肢体无力。4、突然吐字不清，说话不清楚。5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等。6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清这些症状可能持续一会然后会消失。,脑卒中已经成为我国头号健康杀手,发病率高：中国是全球卒中第一大国，每12秒新发脑卒中1例。脑卒中发病率以每年8.7%的速度增加。死亡率高：卒中已成为我国首位致死原因。超过恶性肿瘤、冠心病跃居首位。我国脑血管病死亡率为116/10万，已跃居国民死因的首位，是欧美国家的4-5倍。（陈竺，全国第三次死因回顾抽样调查报告.2008)致残率高：3/4卒中患者出现不同程度残疾
3、。脑血管病经抢救存活者中，50%80%留下不同程度的致残性后遗症 复发率高：脑血管病经抢救治疗存活者中，在5年内约有20%47%的复发率而在 1年内复发的最多。并发症多：感染、压疮等。,随着生活水平的提高，生活节奏的加快，45岁以下的青年人发病率在逐渐上升我国卒中现状每年新发病例250万,每年死于卒中150万，2/3留下残疾用于脑卒中的直接费用每年约200亿元个人、家庭、社会的负担脑血管病诊治现状有待提高,脑卒中的现状,脑卒中之缺血性脑血管病,缺血性脑血管病占所有脑血管病的75%-80%短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞,重在预防,卒中可防可控。对卒中的危险因素进行积极有效的干预，采取有效的一、
4、二 级预防措施，可以明显的降低卒中发病率、致残率和病死率、复发率。,重在预防,一级预防 指发病前预防。培养良好健康的生活方式，预防危险因素的产生，特别针对高危人群，通过改善不健康生活方式，及早控制危险因素。二级预防 对已经发生一次或多次卒中的患者，通过寻找卒中发生的原因，和控制可干预的危险因素，预防或降低卒中再发危险。,二级预防从什么时候开始？,二级预防应该从急性期就开始实施-中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发 作指南2014,二级预防的目的,已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险,如何进行二级预防,针对可干预危险因素积极抗血小板或抗栓治疗控制血压调整血脂控制血糖戒烟限酒,如何进行二级预防
5、,控制体重适当运动治疗睡眠呼吸暂停综合征治疗大动脉粥样硬化降低血同型半胱氨酸,二级预防策略,预测长期复发的因素针对危险因素进行三大治疗 1、抗血小板或抗栓治疗 2、他汀类调脂治疗 3、血压达标（降压治疗）同时进行积极生活方式调整,非心源性患者的抗栓治疗：抗血小板药物,抗血小板治疗,抗血小板治疗,1.对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者，缺血性脑卒中/TlA患者，为减少卒中复发，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2.缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗。3.如没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。,抗血小板治疗-专家共识,氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/
6、d)均可作为首选的抗血小板药物。若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75 mg/d)。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗双联抗血小板治疗适合部分人群，同时应个体化衡量获益及出血风险，长期二级预防以单联抗血小板治疗为主,规范使用阿司匹林更安全有效,最佳剂量,最佳疗程,最佳剂型,75-150mg/d,长期服用,精确肠溶剂型,脑梗死患者停止每天服用阿司匹林，将使其一个月内卒中发生率增加3倍,“Stroke survivors who stopped taki
7、ng their prescribed daily aspirin tripled their risk of having another stroke within a month”,心源性脑栓塞的抗栓治疗,（1）对于风湿性心脏病、心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用华法林口服进行抗凝治疗，预防复发。定期查凝血功能，维持INR在2.03.0之间。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，可以使用阿司匹林单药治疗。也可以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(3)现在已研制出新型口服抗凝药可作为华法林的替代药物，无需监测凝血功能，如达比加群、利伐沙班等。但药物费用高。,心源性栓塞的抗栓
8、治疗,伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应当延长抗凝时机,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素：年龄性别低出生体重遗传种族地域,可干预的 危险因素：主要危险因素：1、高血压 2、高胆固醇血症 3、糖尿病和糖代谢异常 一般危险因素：1、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综合征3、吸烟4、嗜酒5、高盐高脂饮食6、运动过少7、肥胖其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高尿酸血症等,高血压,血压与中风,收缩压每增加10mmHg，卒中发病危险增加49%；舒张压每增加5mmHg，
9、卒中发病危险增加46%。,脑中风患者的降压获益SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34,风险降低（）,致死/非致死性 卒中,-52,-38,-21,-16,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗,中国缺血性卒中与TIA防治指南,二级预防定期监测血压，积极降压 血压日记 1、既往未接受降压治疗的
10、缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg，应启动降压治疗。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗。推荐应用长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低心脑血管病的发生危险，并提高用药的依从性。,因此，卒中患者需降压，且平稳降压,高血压和脑中风二级预防,（1）卒中/TIA的患者在发病数天后建议进行抗高血压治疗以降低卒中复发的风险。在没有相对禁忌症的情况下，目标血压小于140/90 mm Hg。（
11、2）降压治疗预防卒中/TIA复发主要来自于降压本身，某些降压药物可能存在降压之外的获益。具体药物的选择和联合方案应个体化。,利尿剂吲达帕胺等,受体阻滞剂 Beta-Blocker,钙拮抗剂 硝苯地平,ACEI 卡托普利 ARB 氯沙坦,复方制剂,关于好猫标准的讨论,降压药物的选择？,降压药物种类,1)噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，如果有高尿酸血症或痛风，避免使用。2)受体阻滞剂（倍他乐克）适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如有哮喘或周围血管病则不要使用该
12、类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。3)ACEI、ARB类药物（如卡托普利、氯沙坦”）更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时，ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇。4)长效CCB（如“拜新同”、尼福达）有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响。5)复方制剂,抗高血压药物的口服药选用原则,提高血压控制率提高长期依从性提高降压平稳性提供心脑保护,确定好猫的标准：逮住老鼠,Cool！,降压药减少卒中发生/复发/死亡主要与降压作用本身有关！,血压越低越好吗？,1.双侧颈内动脉重度狭窄者血压太低加
13、重卒中风险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不能降太低。2.根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCB。,脂代谢异常,调整血脂的重要性,总胆固醇（TC）水平每增加1 mmol/L（38.5 mg/dl），缺血性卒中的危险增加25。研究表明降低LDL-C水平，卒中风险降低。LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%。随着LDL水平的降低，心脑血管事件的风险减少。,调整血脂的方法,降低胆固醇水平主要通过生活方式改变和使用他汀类药物。文献报道只有他汀类 可以降低卒中的危险，使二级卒中预防的危 险下降26。,脂代谢异常2014中国指南推荐意见,对于非心
14、源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有动脉粥样硬化证据，均应启动他汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险有证据表明将LDL-C降低大于等于50%或LDL-C 小于等于1.8mmol/L，二级预防更为有效颅内外动脉粥样硬化性狭窄所致的卒中患者，推荐LDL-C在1.8mmol/L以下。,脂代谢异常2014中国指南推荐意见,长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）老
15、年人或合并严重肝肾功能不全的患者，初始剂量不宜过大,中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),50%,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,糖代谢异常,糖尿病脑中风的独立危险因素,糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患者高24倍；糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响，可使其致残率和病死率明显升高。,如何控制血糖,饮食控制适当运动降糖药物血糖监测科学教育,糖代谢异常和糖尿病2014中国指南推荐意见,缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率
16、高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病,糖代谢异常和糖尿病2014中国指南推荐意见,对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标为小于7%降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素
17、进行综合全面管理,高血糖控制方法,非药物治疗 饮食控制、运动、教育药物治疗 当非药物干预在3个月内未达到理想血 糖控制HbA1c7.0%时或有高血糖症状时,目前临床应用的5类降糖药,磺脲类双胍类a-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）非磺脲类促胰岛素分泌剂,吸烟,吸烟卒中的独立危险因素,研究分析发现，吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90，使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍。吸烟是卒中的独立危险因素。不吸烟女性被动吸烟和卒中的发生有肯定的联系。吸烟者的配偶由于被动吸烟，其卒中风险较不吸烟者的配偶增加近1倍,建议,（1）坚决劝告吸烟的卒中患者戒烟，避免被动吸烟。（2）采用综合性控烟措施，对吸烟
18、者干预包括：劝诫、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。,呼吸睡眠暂停,呼吸睡眠暂停,呼吸睡眠暂停既是卒中的危险因素，也是卒中的结果，同时与远期转归不佳有关，增加了远期卒中死亡率。,呼吸睡眠暂停,（1）鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或TIA进行睡眠呼吸监测 在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后（2）使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗,高同型半胱氨酸血症,越来越多的临床试验证明高同型半胱氨酸 血症是心脑血管疾病发生的独立危险因素荟萃分析显示降低高同型半胱氨酸25%能使卒中发生下降11-16%对近期发生缺血性卒中或TIA患者且同型半胱氨酸轻
19、度到中度增高患者，每日给予VitB6、VitB12（甲钴胺）和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平。,生活方式管理,健康均衡的膳食控制盐摄入量体重BMI保持在维持适当的体力活动限酒戒烟 积极生活方式的管理可以降低卒中复发,饮酒,酗酒增加卒中风险,与不饮酒者相比，饮酒5杯者卒中风险增高69,建议,（1）过量饮酒增加卒中的风险。应戒酒或减少饮酒量，可以考虑轻到中度饮酒即男性：2030克/天，女性1220克/天。（2）少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用，但对于不饮酒者不提倡用少量饮酒方法来预防心脑血管疾病。,肥胖,肥胖增加卒中风险,腰围每增加1cm，心脑血管事件的风险增加2%；腰围/臀围每增加0.0
20、1，心脑血管事件的风险增加5%,建议,（1）所有超重的卒中/TIA患者应该采用健康的生活方式，增加体力活动等措施减轻体重。（2）中国成人BMI标准建议维持在男性20-25，女性1923.9，女性腰围80cm，男性腰围85cm。BMI=体重（kg）身高（m2）,适当运动有益健康,体力活动,体力活动，作为一项保护性因素，以降低卒中的风险性。体力活动可改善卒中预后，无论是在卒中 发生前的积极体力活动，还是卒中发生后期的康复活动都有利于卒中患者生存质量的提高。,建议,（1）对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，尽可能每日至少30分钟的中等强度的锻炼，如快走、慢跑、骑自行车等。（2）对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，个体化指导，以预防及减少并发症改善预后。,大动脉粥样硬化患者的干预治疗,降血脂抗血小板聚集控制血压颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉狭窄血管内治疗颅外颅内血管吻合术,让我们一起携手，为降低脑卒中的复发而努力！,Thank you!,
