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1、脑卒中 2002新进展,缺血半暗带,环绕在脑缺血核心周围的发生功能障碍的缺血组织即缺血半暗带膜电位衰减的不同阈值决定了缺血半暗带的范围缺血半暗带可以进展成梗塞灶现代脑卒中治疗法的目标是挽救缺血半暗带组织,脑卒中的流行病学,在美国脑卒中在致残率中占首位在致死率中占第三位.每年发生脑卒中的总人数 700,000每年脑卒中复发的人数达到100,000有超过四百万脑卒中患者幸存下来.90%的幸存者存在神经功能缺损.危险因素和死亡率随年龄升高.,缺血性脑卒中的类型,血栓型大脑内部血管形成的血栓栓塞型来自心脏或大血管的血栓嵌顿在脑内血管中（心源型或动脉动脉源型）腔隙型大脑内部的微小血管进行性变窄直到完全闭
2、塞病因不明发病机理不明的脑卒中,脑卒中的类型,动脉瘤破裂,脑卒中大动脉分类,大脑前动脉大脑中动脉优势半球非优势半球大脑后动脉椎基底动脉系统,腔隙综合征（终末小血管梗塞）,纯运动 纯感觉 感觉运动 共济失调偏瘫构音障碍手笨综合征,最初医疗评估,生命体征ABCs呼吸道呼吸循环系统评估快速血糖测定（指血法）排除了非卒中源性神经系统疾患急诊室的心电监测静脉通路实验室：血常规，化学全套，PT,PTT,毒物筛查,最初神经学评估,精神状态颅神经功能运动：肌力和肌张力感觉：偏侧忽视征深部腱反射共济运动 步态如果病人处于昏迷状态：瞳孔大小及瞳孔光反射角膜反射和咽反射眼球在静止状态时的位置和头眼反射(排除了颈椎骨
3、折或头外伤)吞咽，咳嗽，呼吸?体位,影像,急诊 CT:在梗塞发生的早期CT是正常的(距发病时间短于6小时)CT 对于急性脑出血非常敏感MRI:对于脑卒中弥散加权成像具有高度敏感特异性MRA 可描述颈部血管和大脑Willis 环的循环状况颈部彩超EKG/超声心动图血管造影,紧急的一般支持治疗,呼吸道和辅助通气低氧血症时的充足氧气供应循环支持心律失常的治疗防治低血压高热的治疗感染的治疗,血糖的控制,高血糖时神经缺损的预后可能会更坏卒中后控制高血糖是一项急症处理卒中后控制血糖在正常水平的疗效还不明确低血糖是出现神经症状的一个原因血糖应 250 mg/dL(理想水平 160 mg/dL).,急性脑卒中
4、中高血压的控制,通常，如果收缩压不大于200-200 mm Hg，平均动脉压不大于 130-140 mm Hg，不要急于降低血压如果血压过高仍需要进行控制现在还不知道哪种药物是最有效的如果给于非口服药物，短效药物是首选，例如拉贝洛尔，但是必须进行细心的血压监测,血栓形成并发症,深静脉血栓形成和肺动脉栓塞栓子制动病人属高危人群早期应用肝素，低分子肝素和肝素样物质(gelatinoids)可以有效减低并发症的发生当抗血栓药物属禁忌时可以使用弹力长筒袜或阿司匹林,癫痫治疗,卒中患者很少发生此并发症发生在卒中开始或卒中后皮质梗塞病人或脑出血病人较易发生癫痫急性卒中或脑出血时可以使用氯硝安定(当氯硝安定
5、禁忌时可用安定)苯妥英可用于预防癫痫复发无癫痫发作的卒中患者不要预防性使用抗惊厥药,脑水肿治疗,常规：禁食水，抬高床头，控制发热，避免低氧血症和高碳酸血症，避免使用低渗液治疗：如果病情恶化可以增强通气（适应症：二氧化碳分压:30-35 或者达到二氧化碳分压基线的25%）不要使用激素 如果病情进展可使用渗透性利尿剂（甘露醇甘油）外科治疗：脑室引流，偏侧颅骨切除减压,急性亚急性脑卒中并发症(普通内科),急性亚急性脑卒中并发症(神经内科),NINDS 研究静脉内 t-PA 溶栓适应症,十八岁或年龄更大的患者临床诊断为缺血性脑卒中的患者 神经功能缺损明确的病人出现症状少于三个小时的患者,NINDS 研
6、究 静脉内 t-PA 溶栓禁忌症,CT显示颅内有明显出血灶的病人仅有轻微或脑卒中症状很快缓解的的患者有蛛网膜下腔出血症状的患者 三个月内有开颅术史，严重颅外伤史，或有卒中史的患者14天内有大手术史的患者,NINDS 研究 静脉内 t-PA 溶栓禁忌症,21天内有胃肠道或尿道出血史的患者近期有非压迫部位动脉穿刺史的患者近期有腰椎穿刺术史的患者经反复测量，收缩压 185mmHG,舒张压 110mmHG，或血压需持续监测的患者,国际脑卒中试验,阿司匹林降低死亡或任何一种早期复发脑卒中的比例 11/1000肝素不对脑卒中患者或其亚型有效 分子肝素降低早期死亡和卒中的比例 12/1000国际脑卒中试验
7、中心中国急性脑中风研究；n=40,090早期应用阿司匹林降低卒中和死亡的比例9/1000,抗凝,未能 回答的问题给药时间和剂量给药途径调整药物剂量的时机体重计量单反应曲线疗效,血管内血栓溶解,*发病六小时内,脑卒中确立的危险因素,不可变因素 年龄55岁后每十年危险因素增加一倍 性别男性:174/100,000女性:122/100,000种族 非洲裔美国人:233/100,000西班牙裔美国人:196/100,000白人:93/100,000 遗传 父亲有脑卒中病史，危险性是常人的2.4倍母亲有脑卒中病史，危险性是常人的1.4倍,年龄和脑卒中的关系,确立的脑卒中危险因素,可变性危险因素高血压 R
8、R 4.0 糖尿病 RR 1.8 吸烟 RR 1.7 冠心病 RR 2.2 TIA RR 3.9 房颤 颈动脉狭窄 60%RR 2.0高脂血症,通过控制危险因素预防脑卒中发生的数量（美国）,HTN:治疗指南,项目 建议血压控制 140/90 mm Hg 120/80 mm Hg for 尿血管病的预防 130/85 mm Hg（糖尿病患者）钠 2.4g生活方式 减肥改正 控制饮酒量 有氧运动,房颤:,心房的无效搏动在美国有两百万人患有房颤年龄大于65岁患有房颤的老年人占9%。常见的症状：心悸心律失常心乱如麻有时可以无任何症状治疗 即使心律失常间段发生，抗凝也是必须的。华法令是一种很有效的抗凝药
9、。恰当的治疗可以阻止脑卒中的发生。,TIA,传统的观念 30%无卒中事件再发 30%继续以 TIA形式发作30%五年内演变为卒中新近的观点10%TIA患者复诊于急诊室，其中半数患者为两天内复诊。Johnston SC,JAMA 2000,高胆固醇血症(高脂血症),与心脏病和颈动脉狭窄相关。近期研究表明积极控制血胆固醇水平可降低脑卒中的发生机率。控制总胆固醇水平 200控制 LDL 100 降胆固醇药物的使用（如他汀类）可减少卒中危险。,未确立的脑卒中危险因素,缺乏体育锻炼肥胖口服避孕药 酗酒药物滥用高凝状态饮食因素 感染和炎症高同型半胱氨酸,生活方式的改变,生活因素 建议吸烟 咨询尼古丁替代疗
10、法饮酒 不超过2杯/天 体育锻炼 快步行走(30-45分/天）饮食5种水果和蔬菜限制饱和脂肪酸的摄入(30%)限制钠盐摄入,华法令-阿司匹林预防卒中复发的对比研究(WARSS),华法令(INR 1.4-2.8)Aspirin(325 mg/day)初级终点:缺血性卒中的复发或死亡入选标准:缺血性卒中(非心源性卒中,未外科干预的动脉硬化)发病 30 天样本量:(n=2206)副作用:出血,WARSS:总结,两组病例在卒中复发、死亡或大量出血方面无统计学差异。没有显著性支持ASA的使用。(11%,2p=0.25)INR 或 2.0两组间的病人无明显差异。对于非大血管性心源性栓塞的卒中患者而言，华法令未能显著改善病人的预后。,缺血性脑卒中:总结,治疗 现今肯定的急性期治疗证据。通过预防继发的并发症可以降低致残率。预防关键是积极控制血压。抗血小板聚集治疗是主要措施。,
