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1、危重患者病情观察,临泉县人民医院,危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。,病情观察的内容,生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察一般状况的观察 特殊检查和药物治疗的观察,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,皮肤粘膜skin&membran
2、e,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,1 体 温（T）,体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37.5；体温超过 37.5称为发热，低于 35称为低体温。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,2 心率 P,心率应观察频率、节律的改变。正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整
3、齐、清晰有力，未闻及杂音。如心率小于80%次/min，常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于120%次/min，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。,3 呼 吸 R,呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸频率超过60次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,正常呼吸与脉搏,年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-45 120-140 1：3-1岁 30-40 110-130 1：3-1：4-3岁 25-30 10
4、0-120 1：3-1：4-7 岁 20-25 80-100 1：4-14岁 18-20 70-90 1：4,4 血 压,应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,5 神志C,正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应
5、答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6 瞳孔A,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7 尿 量 u,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。婴儿 每日400-500ml幼儿 500-600ml学龄前 600-800ml学龄期800-1400ml每日正常尿量（年龄-1）x100=400ml,学龄期每日排尿量小于400ml/m2学龄前小于300ml/m2婴幼儿小于200ml/m2 无尿:每日尿量小于50ml/m2 多尿:大于3
6、ml/(kg.h)或2400ml/24h 14岁以上大于2.5L 小儿体表面积(m2):体重(kg)+0.035+0.1大于30kg:体重(kg-30)x0.02+1.05,8 皮肤黏膜 S,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,意识状态,应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。,意识障碍程度的分类,嗜睡 意识模糊 昏
7、睡 浅昏迷 深昏迷,意识障碍程度的分类,嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识障碍程度的分类,意识模糊 较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。,意识障碍程度的分类,昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。,意识障碍程度的分类,浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反
8、射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。,意识障碍程度的分类,深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。,瞳 孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,如何观察瞳孔？,观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状。,瞳孔变化的意义,两侧瞳孔散大：可见于
9、颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中毒)、濒死状态。两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药、镇静安眠药等)与药物反应(毛果云香碱、吗啡等)。,瞳孔变化的意义,两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时 伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡。,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷病人的方法。,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢体运动反应三个方面，三个方面的分数相加即为昏迷指数。,格拉斯哥（Glasgow）计分,意义量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。低于3分者为深昏迷。GCS评分为3-6分说明患者预后差。,一般状况的观察,皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜广泛出血提示发生了DIC,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一 休克、脑疝、大出血前、昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,切忌轻易错过,THANK YOU,
