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1、,Monitoring of Critical Illness,危重病监测,危重病监测的内容,概 述分级监测系统监测组合监测,一、概述,理想监护系统的标准危重程度及预后监测,1.理想监护系统的标准,(1)病人管理的可持续性。(2)技术的高度准确性。(3)资料的可解释性。(4)高度的敏感性。(5)可重复性。(6)实用性。(7)低危。(8)廉。,概述,2.危重程度及预后的监测,（1）预后的决定因素（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE,）Acute Physiology and Chronic Health Evaluation（3）出院死亡率预测,概述,（1）预后的决定因素,病人的因素(
2、before treatment)疾病类型生理储备年龄和慢性病 疾病严重程度,治疗的因素(after treatment)治疗类型治疗的使用治疗时机和过程对治疗的反应,（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE-）,（3）出院死亡率预测,Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S R=住院死亡危险性 D=比照特殊疾病的相对危险性(范围-3.35 to+0.89)s=急诊手术的附加值(0.603)Ln=Loge,二、分级监测,1.传统的强制监护指标2.传统的二级监护指标3.仅在特定情况下有价值 的监护指标4.允许使用但临床有争议 的监护指标,1.传统的强制监护指标
3、,心电图。无创或有创血压。体温。尿量。精神状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础血糖。血红蛋白。,2.传统的二级监护指标,脉冲氧饱和度,经皮/角膜氧合。左右心灌注压。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。,3.仅在特定情况下有价值的监护指标,颅内压。颅内温。心动图。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压，尤其时。冲击伤和再灌注后的腔室压力。血清渗透压。,4.允许使用但临床有争议的监护指标,胃肠粘模内p:对所有类型的休克。无创心排量:对低血容量和低心排状态。右心射血分数:对肺梗塞。持续动脉血气。持续动脉化学。经食道多普勒:观察心包填塞和全心功能不全。,三、各器官系统的监护,神经系统
4、呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统营养代谢血液系统,(一)中枢神经系统监测,格拉斯哥积分(1)运动反应(2)言语反应 能按吩咐动作 6 有定向力 5 有局限定位反应 5 对话混乱 4 曲屈逃避反应 4 不适当的用语 3 肢体异常曲屈 3 不能理解的言语 2 肢体直伸 2 无言语反应 1 肢体无反应 1(3)睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1,Glassgow Coma Scale,(二)呼吸系统监测,换气功能通气功能通气贮量呼吸力学,1.换气功能监测,肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 呼吸指数(RI=P(A-a)O2/PaO2)动脉-肺泡氧分压比(P
5、aO2/PAO2)静脉血掺杂(QVA/Qt)或肺内分流(Qs/Qt when FiO2=1),（1）肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2,【适应证】判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗;计算肺内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素】吸空气时受 解剖分流(2-3%);V/Q比失调;弥散障碍的影响。【方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算：P(A-a)O2 PAO2-PaO2 PAO2 PiO2 PACO2 FiO2(1FiO2)R PiO2(PB PH2O)FiO2 PAO2 为肺泡氧分压；PiO2 为吸入气氧分压；PACO2 为肺泡CO2 分压，其数值与PaCO2 相等
6、；FiO2 为吸入气氧浓度；PB 为大气压，海平面约100kPa；PH2O 为饱和水蒸汽压，37C时6.3kPa;R为呼吸商，通常以0.8计算。,（3）动脉-肺泡氧分压比(PaO2/PAO2),【适应证】低氧血症；氧疗中。【方法】PaO2 值也由血气分析测得，PAO2 的计算同上。【意义】PaO2/PA O2 和P(A-a)O2 均反映换气功能，但 前者更恒定，故常用于估计改变FiO2 对PaO2 的影响；PaCO2 或V/Q改变时，PaO2/PAO2 会 发生变化。【正常值】约为0.8。任何吸氧浓度下的参照低限为0.75。,(4)静脉血掺杂(QVA/Qt)或肺内分流(Qs/Qt when F
7、iO2=1),【适应证】各类呼吸衰竭，尤其是ARDS；难以纠正的低氧血症。【方法】吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析 按下式计算:Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)Qs 0.0031P(A-a)O2 或 100%Qt(CaO2CvO2)0.0031P(A-a)O2 对未插飘浮导管者，(CaO2CvO2)正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估计。【意义】10%正常 10-19%很少需要支持治疗 20-29%心肺功能受限的病人要威胁生命 30%通常需要显著的心肺支持,不准确的 SpO2 的读数可能发生在,黄疸心输出量染
8、料碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽异常血红蛋白血症,直接强光照射皮肤色素沉着灌注受损低 SaO2 心动过缓,低SpO2的原因,全身氧合障碍包括 乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等；局部循环障碍包括 局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生，甲癣等；干预因素包括 吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。,2.通气功能监测,（1）CO2 分压(PaCO2，tc-PCO2，PECO2)【注意点】未经校正的tc-PCO2 值约为PaCO2 的1.5倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时tc-PCO2 不能反映血气情况；PECO2 受死腔量影响，一般为PaCO2 的0.7倍
9、。（2）潮气量(VT)和每分钟呼气量(VE)（3）死腔量潮气量(VD/VT)【方法】VD/VT(PaCO2PECO2)PaCO2【参考值】0.20.4。,3.通气贮量监测,【适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。【方法】测定肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比(FEV1%)。,4.呼吸力学监测,(1)用力吸气负压(2)有效静态总顺应性(Cst)和气道阻力(Raw)(3)静态与动态顺应性曲线,(三)循环系统监测,1.一般监测意识 体温 脉搏生命体征 呼吸 血压尿量,2.特殊监测中心静脉压肺动脉嵌压心输出量血管阻力心
10、室作功,1.一般监测,表 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量（%）代 神清 正常 收缩压 ls内 20%偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100-90 迟缓 塌陷 25-35 20-40%抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40%重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,HR快的常
11、见原因分析,血容量不足心功能不全心律失常发热缺氧,电解质紊乱阻塞性休克干预操作药物甲亢,SWAN-GANZ导管留置图,2.特殊监测,(1)中心静脉压（CVP）反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。正常值：0.490.98kPa(510cmH2O）要求：校零，动态和连续观察。,2.特殊监测,（2）肺动脉楔压（PAWP）较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿；0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。,图：肺动脉嵌顿时
12、PAWP与LVEDP的关系,2.特殊监测,（3）心排量（C0）热稀释（Thermodi1ution）计算：V（Tb-Ti）K1K2 CO=dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2,2.特殊监测,（4）血管阻力(MAP-CVP)SVR(I)=80(60)CO(CI)=17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2)(MAP-PCWP）PVR(I)=80(60)CO(CI)=4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2),2.特殊监测,（5）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144=4468 gm/m2RVS
13、W(I)=SV(SI)MPAP0.0144=48 gm/m2,(四)肾功能的监护,1.尿量、尿比重、尿渗透压2.自由水清除率(Clearance of free H2 O)CH2 O=UO/hr(1-Uosm/Posm)-25-30:肾功能改变;-15-25:轻中度损害;0-15:严重损害.3.滤过钠排泄分数(FENa)(U/P)Na 1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻.100%(U/P)Cr 1:肾前性氮质血症,急性肾小球肾炎4.肾衰指数 UNa(mmol/L)2:ARF(U/P)Cr 1:非ARF,(五)胃肠功能监护,胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查大
14、便培养和球杆比粪常规和肠鸣音肠腔内压力,1.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管,理论依据:假设空腔脏器组织中和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。由亨-哈方程推导：HCO3-a测量公式 pHi=pKa+log-公式1 PrCO2F 其中pKa6.1，HCO3-a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，为CO2在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水-0.03或磷酸缓冲液）中的溶解系数，F为不同平衡时间（至少60分钟）的校正因子。意义:一般认为pHi7.32为异常，数值越低，预后越差；pHi7.24一般都有消化
15、道出血。,（六）营养监测,表 营养指标正常值和营养不良的数值 营 养 不 良 项目 正常值 轻 中 重三头肌皮皱厚度 M10mm 40-50%30-39%13mm 上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50%30-39%18.6 肌酐身高指数 1 60-80%40-59%2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验+-氮平衡 1g-5-10-10-15-15,(七）血液系统监测,（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验通过三“T”试验将凝血因子缺陷分成5组 PTT PT TT,四、组合监测,(一)组织氧合 1.输入变化(1)动脉血氧分压 PaO2 和氧饱和度SaO2(2)氧输送(DO2)2.经皮氧分压 tPO2 3.利用变化(1)氧消耗(VO2)(2)氧摄取率(O2ER)4.输出变化(1)混合静脉血氧分压 PvO2 和氧饱和度 SvO2(2)乳酸 5.终末器官功能,四、组合监测,(二)持续 SvO2 监测 1.SvO2 的价值 SvO2 与PvO2 处在氧离曲线的线性相关部分,1mmHg的PvO2 产生2%的SvO2 变化。2.SvO2 的参考值及其临床意义 73-85%正常 60%较少见心肺功能不稳定 50%常与厌氧代谢有关 VO2(SvO2=SaO2-)CO1.39Hb,
