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1、李姿,压疮的护理业务学习,定义,压疮：是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良而致软组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一，压疮的发生将给病人增加痛苦，加重病情延长病程，严重者可引起败血症而危及病人生命。,1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的
2、，它是由摩擦力和压力相加而成的。,压疮发生的原因,2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。,3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病 人。营养不良是发生压疮的内在因素。,4.受限制的病人:使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。,压疮的好发部位,压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。1.仰卧位 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部2.侧卧位
3、 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处3.俯卧位 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处4.坐位 发生于坐骨结节处,压疮的分期与临床表现,1.淤血红润期为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；
4、重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。,压疮的护理措施,、,1,预防压疮关键在于消除诱发因素，,护士在工作中应做到六勤：,勤,观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细,致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况,1,预防压疮关键在于消除诱发因素，,护士在工作中应做到六勤：,勤,观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细,致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况,预防压疮关键在于消除诱发因素，护士 在工作中应做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。在工作中严格细致的交接局部皮肤情
5、况及护理措施落实情况,1,预防压疮关键在于消除诱发因素，,护士在工作中应做到六勤：,勤,观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细,致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。,1,、避免局部组织长期受压,1,）,、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换,卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每,2h,翻,身一次，必要时,1h,翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针,方向翻身并记录。,2,）,、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮,的患者应卧气垫床，,并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、,海绵圈或在,身体空隙处垫软枕，,、海绵垫等。,3
6、,）,、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细,听取患者主诉，如,:,皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛,等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不,平，立即通知医生，及时调整。,2,、避免摩擦力和剪切力作用,1,）,、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与,碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。,2,）,、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬,1避免局部组织长期受压,1)定时翻身，减少局部组织的压力，协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。2)保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位
7、，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。,2避免摩擦力和剪切力作用1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。2）协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉
8、、可在便盆上垫软纸。,3避免局部潮湿等不良刺激 1）保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。2）不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。,4促进局部血液循环 1）对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。2）经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。3）定期为患者温水擦
9、浴，全背按摩。,5改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。,6健康教育 向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动,3,向患者及家属家介绍压疮发生、,发展及治疗护理的一般知识，,指,导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛,巾擦洗背部及受压部位、,使用软枕等，,使患者及家属积极配合并参与,活动,淤血红润期 此期关键在于去除危险因素，防止压疮继续发展。主要措施为增加翻身次数，保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养的摄入，以增强机体的抵抗力，加强交接班。,炎性浸润期,保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部用5%碘伏消毒后再用无菌敷料包扎。,溃疡期 此期于解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。治疗基本方法是清创后用无菌敷料包扎。,压疮的治疗与护理,
