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1、,胃十二指肠溃疡,一、概 述,十二指肠溃疡特点：好发于30岁左右男性发作可有周期性腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后2-4h）进食、止酸剂有效,胃溃疡特点：好发于4060岁男性腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始进食止痛及止酸剂疗效差治疗后易复发，易发生严重并发症,一、概述,手术适应症溃疡急性穿孔溃疡急性大出血瘢痕性幽门梗阻怀疑恶变顽固性溃疡,一、概 述,胃大部切除术毕式：胃溃疡毕式：十二指肠溃疡胃空肠Roux-en-Y吻合胃迷走神经切断术迷走N干切断（TV）选择性迷走N干切断（SV）高选择性迷走N干切断（HSV）,一、概 述,（一）急性穿孔,1、病 史,好发部位十二指肠溃疡穿
2、孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯,2、临床表现,症状多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，沿升结肠旁沟流向右下腹，并迅速扩散至全腹体征有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张（板状腹），可出现气腹征或移动性浊音X线可见膈下游离气体，腹穿可见混浊液,非手术治疗适用于全身情况好的空腹性渗液少的较小穿孔者具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等,3、处理原则,手术治疗：68小时保守治疗无效胃大部分切除术：12h内，污染轻，全身情况好的单纯穿孔修补术：12h以上，感染严重，不耐受大手术的,3、处理原则,（二）急性大出
3、血,好发部位十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯,1、病 史,主要症状：呕血和柏油样黑便，出血量多的可出现休克（8001000ml）的症状血常规：RBC、Hb、PCV胃镜：可明确诊断及止血治疗,2、临床表现,3、处理原则,非手术治疗一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧补充血容量：输液、输血止血：药物止血、内镜止血,3、处理原则,紧急手术止血的指征：短期内发生休克或积极抗休克治疗（6001000ml）不能改善者60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术进期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻内科药物治疗过程中，发生大出血,手
4、术治疗：包括溃疡在内的胃大部切除术单纯贯穿缝扎止血法,3、处理原则,（三）瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的,1、分 型,2、临床表现,主要表现：反复呕吐为突出症状。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达10002000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁，伴低氯低钾性代碱X线钡餐示胃高度扩张,3、处理原则,瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前应注意禁食、胃肠减压以温生理盐水洗胃,护 理,护理诊断,1疼痛2体液不足3营养失调4焦虑5潜在并发症,护理措施,心理准备营养支持胃肠道准备严重并发症病人的准备
5、,术前准备,护理措施,手术前12天流质术前晚灌肠留置胃管,胃肠道准备,护理措施,急性穿孔：腹膜炎处理大出血：平卧，禁食、止血、抗休克幽门梗阻：纠正水、电解质平衡，术前3天每晚温等渗盐水洗胃,并发症准备,术后护理病情观察：生命体征、切口、腹部及引流半卧位：血压平稳后，尽早下床活动饮食：34天肛门排气后拔除胃管进食第1天少量饮水（5080ml/2h）第2天半量流质（100150ml/2h）第3天全量流质（200ml/4h）,护理措施,早期并发症术后出血十二指肠残端破裂或胃肠吻合口瘘术后梗阻,护理措施,1.术后胃出血,术后24小时引流暗红色液不超过300ml，且逐渐转清出现一下情况提示术后出血：术后
6、24h，胃管不断引流出新鲜血液呕血、黑便、严重者出血性休克胃镜或血管造影明确诊断禁食、止血、输血、必要时手术,2.十二指肠残端破裂,毕式最严重的并发症，死亡率约1015原因：十二指肠残端处理不当、愈合不良，或输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂表现：术后2448h，右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体处理：引流术、营养、抗炎,3.术后梗阻,吻合口梗阻表现：进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿等所致X线：造影剂完全留在胃内,急性完全性输入段梗阻:表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解原因：输入段过长，穿入
7、输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻，易绞窄处理：紧急手术,3.术后梗阻,急性完全性输入段梗阻,慢性不完全性输入段梗阻:表现：进食后1530分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状可消失，称为“输入段综合征”原因：输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻,3.术后梗阻,慢性不完全性输入段梗阻,输出段梗阻表现：呕吐食物和胆汁原因：输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻钡餐：确诊，可示梗阻部位处理：非手术无效应手术,3.术后梗阻,术后梗阻小结,吻合口梗阻:Billroth I、式呕
8、吐食物，不含胆汁输入段梗阻:Billroth 式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:Billroth式呕吐食物和胆汁,远期并发症倾倒综合症碱性返流性胃炎营养性合并症,护理措施,早期倾倒综合症:原因：高渗食物或液体快速进入肠腔，刺激肠道分泌肠源性血管活性物质引起血管舒缩功能紊乱表现：进食后1020min胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续3045分钟自行缓解防治：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，餐时限制饮水。进餐后平卧2030分钟,倾倒综合症dumping
9、 syndrome,倾倒综合症dumping syndrome,晚期倾倒综合症原因：胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症表现：餐后23小时发作。心慌、无力、眩晕、出汗、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等预防：少食多餐、增加蛋白，减少糖类饮食处理：发作后进食糖类可缓解,早期与晚期倾倒症之鉴别,碱性返流性胃炎,表现：毕式术后12年，上腹部烧灼痛、呕吐胆汁及体重减轻处理：H2受体拮抗剂或手术Roux-en-Y 式,胃癌,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位好发年龄：4060岁好发部位：胃窦部男性多于女性，男女比例约
10、为3:1,一、概 述,胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯,1.早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型,二、病 理,二、病 理,2.进展期胃癌 按国际上采用的Borrmann分型法分：I结节型 II溃疡限局型 III溃疡浸润型 IV弥漫浸润型,I:结节型II:溃疡局限型III:溃疡浸润型IV:弥漫浸润型,I 型,II型,III型,型,二、病 理,转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移腹膜种植,三、健康史,饮食生活因素癌前病变胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃黏膜上皮化生遗传因素幽门螺旋杆菌,四、身心状况,消化不良胃部不适 餐后饱胀轻度恶心食欲不振反酸、嗳气,早期,胃痛：持续性呕吐体重下降便血,进展期,重视:1.40岁出现上消化道症状或治疗后反复 2.原溃疡疼痛性状规律改变 3.患有癌前病变 4.胃酸缺乏，大便隐血试验持续阳性,四、身心状况,五、辅助检查,钡餐（GI）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面2.5cm，内龛影、指压迹、半月征胃镜：溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断B超、CT,六、处理原则,个体化、综合治疗方案 常用的治疗方法 手术：目前主要治疗方法 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药,Thank you,
