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1、乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识（2010 版）,背景知识,目前缺乏乳腺癌骨转移诊疗规范及专家共识 遵循科学性与可行性相结合原则，运用循证医学方法，基于目前研究进展和相关研究数据达成共识，为临床医生提供帮助。,参与专家名单,总牵头人：孙燕院士 于世英 教授乳腺癌执笔人：江泽飞 教授,顾问组成员和起草小组,专家共识的产生,多学科：肿瘤内科、放疗、外科、统计、药学复习公开发表文献（到2010年3月为止）和处方资料根据文献或资料的可信等级确定GUIDELINE。对现有资料不足但临床意义较大的问题,采用专家共识的方法解决。,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸
2、盐的使用适应证和用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,作用原理,双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物作用机制1抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用抑制破骨细胞成熟抑制成熟破骨细胞的功能抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质,Russell RG.Ann.N.Y.Acad.Sci.2006 Apr;1068:367-401,适应症,高钙血症骨痛治疗和预防骨相关事件（SREs）明确有骨转移的乳腺癌患者，应首先考虑给予双膦酸盐作为基础治疗,双膦酸盐的简介,由于双膦酸盐化学结构中与中心碳
3、原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同1第一代（不含氮）：氯屈膦酸盐为代表第二代（含氮）：帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物第三代（杂环结构含氮）：唑来膦酸和伊班膦酸，在作用强度和疗效方面比第二代又有了进一步提高,Russell RG,Xia Z,Dunford JE,et al.Ann N Y Acad Sci.2007 Nov;1117:209-57.,常用双膦酸盐的用量和用法,第一代：氯屈膦酸二钠，口服1600 mg/d，共34周第二代：帕米膦酸盐6090 mg，静脉滴注2小时，1次/34周第三代：唑来膦酸4 mg，静脉滴注 15分钟，1次
4、/34周 伊班膦酸4-6mg,静脉滴注 15分钟，1次/34周,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸盐的使用适应证和用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,双膦酸盐的使用适应症和用药时机,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸盐的使用适应证和用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事
5、项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,双膦酸盐的使用方法及注意事项,在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗乳腺癌骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗SREs选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗药物,双膦酸盐的使用方法及注意事项,双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用长期使用双膦酸盐应注意每天补充500 mg钙和适量的维生素D对于肾功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者中除口服氯膦酸
6、盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间,双膦酸盐的使用方法及注意事项,负荷剂量伊班膦酸可快速缓解伴有严重疼痛的转移性骨痛患者,使用方法：6mg/天，连续3天静注，以后每34周常规使用4-6mg/次。鉴于有文献报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理1,Weitzman R,Sauter N,Eriksen EF,et al.Crit Rev Oncol
7、 Hematol.2007 May;62(2):148-52.,在应用BPs药物前，最好先到专业口腔门诊进行检查，治疗相关口腔疾患，并随时保持口腔洁净选用双膦酸盐药物时应慎重，如选用唑来膦酸，连续应用的时间最好控制在一年以内，或选用伊班膦酸钠。如病情需要长时间治疗可选用伊班膦酸钠或唑来膦酸伊班膦酸钠在应用双膦酸盐药物时，尽量避免口腔侵入性手术治疗，如拔牙、根管治疗等。J Clin Oncol 2005,23(34)8580-7 Haematologica 2006,91(7):968-71,ONJ的预防,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸盐的使用适应证和
8、用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,用药时间,双膦酸盐用于乳腺癌患者治疗和预防SREs的临床研究中，各临床试验中位用药时间为618个月，已有用药2年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间可达2年并应该根据患者的获益情况主张合理的长期用药，有时可能成为晚期骨转移患者唯一保留的全身用药,停药指征,用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征,发生SREs后
9、是否可换药预防再次SREs,如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的SREs(高钙、骨手术、放疗)，作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应停用，应该继续用药如果在双膦酸盐治疗期间发生了SREs，则可以考虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸盐的使用适应证和用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,生化标记物的作用,骨生化标记物可反应骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度
10、目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应，但目前仅限于供研究使用，不建议临床上作为常规应用,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸盐的使用适应证和用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL),CTIBL可以发生在不同年龄的患者，在化疗、激素治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后,美国临床肿瘤学会(ASCO)乳腺癌妇女骨健康指南,乳腺癌妇女均应该接受骨质疏松风险评估高危患者包括：年龄超过 65岁6064岁但具有以下
11、危险因素之一骨质疏松家族史体重 70 kg曾发生过非创伤性骨折或其他骨质疏松导致病理性骨折的危险因素正在接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后妇女正在接受可能导致早期绝经的治疗(化疗、卵巢去势)的绝经前妇女,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57.,美国临床肿瘤学会(ASCO)乳腺癌妇女骨健康指南,高危患者均应该常规检查BMDBMD评分(T-Score)低于-2.5时应开始使用双膦酸盐治疗当T-Score在-2.5-1.0之间时考虑使用双膦酸盐当T-Score高于-1.0时不建议使用双
12、膦酸盐,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57.,中国专家共识推荐,专家组意见可考虑使用唑来膦酸预防乳腺癌内分泌治疗引起的骨丢失双膦酸盐治疗骨质疏松的用法与治疗骨转移的用法不同，可以每3-6个月使用一次，并且要根据治疗后BMD评分的改变调整用药,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识双膦酸盐类药物的共性和个性双膦酸盐的使用适应证和用药时机双膦酸盐的使用方法及注意事项用药时间及停药指征生化标记物的作用抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL)双膦酸盐预防骨转移的作用,双膦酸盐预防骨转移的作用,对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐预防骨转移目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗,谢谢！,
