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1、各类传导阻滞,351-,心脏传导系统,心脏传导阻滞分类 按发生部位窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,351-,按阻滞程度一度（传导延缓）二度（部分激动传导发生中断）三度（传导完全中断）,按传导阻滞发生情况永久性暂时性交替性渐进性,心脏传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,351-,窦房阻滞 概念：窦房结冲动的短暂阻滞，即窦房结 产生的冲动，部分或全部不能到达 心房，引起心房和心室停搏。分类：按其阻滞程度可分为一度、二度和 三度。,351-,窦房阻滞 常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到。三度窦房阻滞难与窦性停搏相鉴别。二度窦房阻滞因出现心房和
2、心室漏搏（P-QRS-T均脱漏）时才能在心电图上表现出来。,351-,窦性暂停 概念：窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产 生冲动，心房无除极和心室无搏动。,351-,窦房阻滞 心电图只能诊断二度窦房阻滞；只有在心房和心室漏搏（PQRST均脱漏）时才诊断。二度型窦房阻滞：窦房传导逐渐延长，直至一次窦性 激动不能传入心房。PP间距逐渐缩短，于出现漏波后 PP间距又突然延长呈文氏现象。二度型窦房阻滞：规律的窦性PP间距中突然出现一 个长间歇，这一长间歇恰等于正常 窦性PP间距的倍数。,351-,心电图特征：窦性心律，平均心率60次/分，P-R间期0.19秒，QRS波时限0.08秒，Q-T间期0.3
3、9秒。最短的P-P间期0.9秒，最长的P-P间期1.4秒。第1个周期开始可见P-P间期逐渐缩短，出现一个 长P-P间期且长P-P间期小于两个短P-P间期之和。,二度I型窦房阻滞,351-,型窦房传导阻滞:P-P逐跳缩短，长P-P周期2倍短P-P周期,351-,型窦房传导阻滞,长P-P=3倍短P-P,351-,房内阻滞概念：正常激动沿着三条结间束下传至房室结，同时又沿房间束从右房传至左房。当结间束及房间束发生障碍时，称为房内阻滞。分类：按阻滞程度可分为不完全性房内阻滞和完全性房内阻滞。,351-,不完全性房内传导阻滞:P波增宽0.12s，出现双峰，峰间距0.04s，V1导联PtfV1负值增大，结
4、合临床与左房肥大相鉴别。完全性房内传导阻滞:指心房的某一部分与心房的其余部分分别被两个独立的、互不干扰的起搏点所激动。一般心房的某一部分被异位起搏点控制，而心房的其余部分则被窦房结所控制，且异位起搏点的激动绝不下传心室。在正常窦性激动P波之外，还可见与其无关的异位P或F、f波，自成节律。,351-,当遇有持续性P波增宽，年龄70-80以上，多次动态血压检查正常，可考虑房内阻滞；或间歇性P波增宽可考虑房内阻滞。,房内阻滞：P波增宽0.12s，出现双峰，峰间距0.04s，PtfV1负 值增大，结合临床与左房肥大相鉴别。,慢频率依赖性房内传导阻滞,房内阻滞,351-,房室传导阻滞概念：是指由于房室传
5、导系统某个部位（有时两个以上部位）的不应期异常延长，冲动自心房向心室传布的过程中，或者传导延缓，或者部分甚至全部冲动不能下传的现象。分类：一度房室阻滞（房室传导时间延长，但每个来自心房的冲动都下传至心室）；二度房室阻滞（一部分来自心房的冲动被阻不能下传至心室）；三度房室传导阻滞（所有来自心房的冲动都不能传至心室）。,351-,一度房室传导阻滞：是在窦性波时出现的PR间期延长（0.20s），如在异位室上性节律时引起的PR间期延长不应认为是一度房室传导阻滞。所有的房性激动都能下传到心室，在成人PR间期 0.20s，(老年人PR间期0.22s；儿童14岁 0.18s），则通常认为存在一度房室传导阻滞
6、。两次心电图检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04s，可诊断为一度房室传导阻滞。,351-,一度房室传导阻滞,351-,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞：P-R间期延长0.20s。当遇有P-R间期0.20s时，还应考虑是否为房室结双径路慢径路传导所致。建议用P-R间期延长心电图改变诊断，建议心脏电生理检查明确诊断。,351-,二度房室传导阻滞概念：是指心房冲动间歇性地下传至心室。在体表心电图上，一部分P波后不继随QRS波群。分类二度型房室传导阻滞（文氏型、莫氏型）二度型房室传导阻滞（莫氏型）,351-,二度型房室传导阻滞：P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直到一个P波之后脱
7、漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定程度恢复，P-R间期又趋于缩短，之后又逐渐延长如此周而复始地出现，称为文氏现象。一个文氏周期中通常以波数与波下传数的比例来表示房室阻滞的程度。例如:传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传。,波,351-,二度型房室传导阻滞：表现为PR间期固定，部分P波后无QRS波群。高度房室传导阻滞：凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者。,波,351-,二度I型房室传导阻滞：表现为P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至 P 波后QRS波脱漏，此种现象周而复始发生。,351-,二度型房室传导阻滞：表现为P-R间期固定，部分P波后无QRS波
8、群。,351-,三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）由于房室传导系统某部的传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都不能下传引起房室分离。心房与心室各按自己的规律独立地激动，心房率比心室率快。心电图上表现为PP间期相等，RR间期相等，二者无固定关系，RR间期大于PP间期（心房率大于心室率），P-R间期不固定。辅助起搏点问题。心房纤颤伴三度房室传导阻滞。,351-,三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：P波与QRS波群无固定关系，各按其规律出现；心房率心室率。,351-,当遇有P波与QRS波群无固定关系时，应考虑三度房室传导阻滞或完全性干扰性房室脱节，初步鉴别是：前者房率室率，后者房率室率。,3
9、51-,束支与分支传导阻滞,351-,室内阻滞概念：发生在希氏束分叉之下的阻滞。分类：按阻滞部位可分为束支（左、右）阻滞，分支（左前、左后和间隔支）阻滞，壁内（浦氏纤维、心室肌）阻 滞（亦称非特异性室内阻滞）。,351-,完全性和不完全性束支阻滞按QRS波群时限增度的程度可分为完全性束支阻滞（0.12S）和不完全性束支阻滞（增宽但0.12S）。完全性系阻滞侧束支较对侧束支传导延迟0.04S所致。不完全性系阻滞侧束支较对侧束支传导延迟时间在0.0250.04S之间。,351-,“2009年国际心电图标准和诊断指南”原诊断：双束支、双分支、三分支阻滞，现建议具体描述，如：完全性右束支合并左前分支传
10、导阻滞。左间隔支阻滞：常规心电图不诊断。,351-,右束支传导阻滞QRS波群时限 0.12s为完全性，QRS波群时限 0.12s为不完全性；V1或V2导联呈rsR型或“M”形波；其余导联终末部分增宽;V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。,351-,完全性右束支传导阻滞,351-,右束支传导阻滞:QRS 0.12s为完全性，0.12s为不完全性；V1 QRS 呈“M”形；其余导联 QRS终末宽钝。,351-,左束支传导阻滞:QRS 0.12s为完全性，0.12s为不完全性；I、aVL、V5、V6 导联R波顶部粗钝、切迹；V1、V2导联呈rS型或QS型。,完全性左束支传导阻滞,351-,左前分
11、支传导阻滞:心电轴左偏30。90。；I、aVL导联QRS 呈qR型；、aVF导联QRS波呈rS型；S S，RaVL RavRRI。“2009年国际心电图标准和诊断指南”电轴-45-90；aVL呈qR；R峰aVL0.04s；QRS0.12s。,351-,左后分支传导阻滞,电轴右偏+100+120,、aVL呈rS型,、aVF呈qR型,q深但不宽,呈SQ型(除外右室大),351-,不定型室内传导阻滞：QRS0.12秒,不能分出左右束支阻滞,351-,预激综合征,郑州大学第二附属医院 心电图科,2010年心电图入门精要,351-,预激综合征（preexcitation syndrome)的含义是指心室
12、某部受从心房下传的冲动激动，其时相比该冲动单纯从正常的房室结-希浦系统下传的预期时相更早。这种房室间传导“加快”的现象引起的心电图特征，加上临床与它有关的快速性心律失常发作，称为预激综合征。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,分类,（一）肯特束预激综合征（WPW综合征）由kent束形成的预激波和常并发阵发性室上性心动过速的现象称为经典的预激综合征。进一步根据预激波和QRS综合波主波方向的不同，又可分为以下几种类型：A型：旁束位于心脏后部的左房与左室之间或后部的右房与右室之间，该束激动的平均向量指向前，下。因此，胸导联V1V6中QRS波的预激波及主波方向均向上。,
13、郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,B型：旁束位于心脏前部的右房与右室之间，该束激动的平均向量指向左侧并稍向后。因此，胸导联V1,V2,或V3中QRS波的预激波及主波方向均向下，V5、V6均向上。C型：旁束位于左侧壁的左房与左室之间，该束激动的平均向量指向右，前。因此，胸导联中V1,V2(V1V4)中QRS波的预激波及主波方向均向上，V5,V6的预激波向下，QRS波出现深的Q波或呈 rS型，QS型，此型极少见。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,（二）杰姆束预激综合征（L-G-L）（三）马海姆束预激综合征,郑州大学第二附属医院心电图
14、科,2010年心电图入门精要,351-,预激综合征的解剖生理学基础,目前对此认识比较一致，经典的预激综合征系由于心房和心室肌之间的联系除了正常的房室结-希浦系统之外，还有“异常附加旁道”。一般而论，房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特征；而旁道纤维是普通心肌，属于快反应纤维，传导速度较快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特征。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,预激综合征的生理学基础,Mahaim预激综合征：传统认为：束-室纤维（His束-心室）结-室纤维（房室结-心室）结-束纤维（房室结-His束）现代研究证实：房-束旁道
15、：即右房-束纤维（81-88.5%）右房-室纤维（11.5-19%）该房-束纤维电生理特征呈单向递减传导。,郑州大学第二附属医院心电图科,1931年James提出“后结间束”的纤维并不是止于房室结的顶部,而是绕行止于房室结的下部,甚至直接到房室束上端(房室结旁道)。,1893年Kent提出在房室之间另有一股肌束相连,称“Kent”束;它是一种特殊肌束,在左右房室环外缘直接连接心房和心室的一束纤维(房室旁道)。,2010年心电图入门精要,351-,心电图特征,WPW综合征1.PR间期0.10S；3.QRS波的起始部粗钝，称为delta波（又称预激波）；4.PJ间期一般正常，大约为0.27S左右；
16、5.可有继发性ST-T改变：以R波为主的导联ST段压低，T波低平，倒置/双向，以S波为主的导联ST段抬高，T 波直立。预激波越大，继发性ST-T改变越显著。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,短P-R综合征(L-G-L综合征)1.正常窦性心律时P-R间期0.12S；2.QRS波时间正常；3.QRS波起始部无预激波。变异型预激综合征1.P-R间期正常或延长；2.QRS波时间延长；3.QRS波起始部有预激波；4.可伴有继发性ST-T改变。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,A型预激综合征,Kent束型:P-R0.12秒,QRS0.11
17、秒,有预激波;A型:V1V6预激波向上,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,B型预激综合征,V1、V2预激波向下,V5、V6预激波向上,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,Mahaim型预激综合征：P-R间期正常,QRS有预激波。因体表心电图不能明确诊断，“2009年国际心电图标准和诊断指南”建议不使用Mahaim预激；,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,James束型预激综合征：P-R0.12s,QRS形态正常无预激波遇有此种图形，建议诊断：P-R间期缩短心电图改变,郑州大学第二附属医院心电图科,20
18、10年心电图入门精要,351-,根据房室折返性心动过速折返环路内运动方向不同分为：顺向型（OAVRT）逆向型（AAVRT）,顺向型（OAVRT）该型心动过速约占房室折返性心动过速中的80%90%。该折返环为心房房室结心室房室旁路心房,则形成窄QRS型AVRT，此时房室结正向传导激动，故称为顺向型AVRT。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,顺向型房室折返性心动过速 ESO（V2）R-P100ms,2010年心电图入门精要,逆向型（AAVRT）该型心动过速比顺向型少见。该折返环为心房房室旁路心室房室结心房，则形成宽QRS波AVRT，此时房室结逆向传导激动，故称为逆
19、向型AVRT。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,逆向型AVRT,室上性心动过速鉴别诊断：,AVNRTQRS波窄，RP70ms,R-PP-R。顺向型AVRTQRS波窄，RP 70ms,R-PP-R。逆向型AVRTQRS波宽，RP70ms,R-PP-R。,郑州大学第二附属医院心电图科,2010年心电图入门精要,351-,预激综合征定位诊断：1.V1导联定左右：左侧旁道：V1直立；右侧旁道：V1倒置。2.导联定前后：前旁道：直立；后旁道：倒置。3.、V6导联定间隔或游离壁：间隔部旁道：、V6直立；游离壁旁道：、V6倒置。,郑州大学第二附属医院 心电图科,2010年心电图入门精要,351-,在临床实践中，遇到宽型QRS波心动过速的病人时，必须遵循两个原则：,1、当病人出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律。2、当宽型QRS波心动过速的鉴别诊断发生困难时，处理原则是按照VT进行治疗。,2010年心电图入门精要,郑州大学第二附属医院 心电图科,351-,
