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1、吻合口瘘的防治,陈桂荣,吻合口的分类,1.早期吻合口瘘 5天内2.中期吻合口瘘 6-14天3.晚期吻合口瘘 大于14天,瘘的情况,食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3以下，病死率在1020，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。,病因,一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂（
2、2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，
3、吻合后血供不足。,早期临床表现,早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。,晚期临床表现,在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染
4、征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛，高热，术侧呼吸音减弱，开始按脓胸处理，放置胸管引流，可见有大量脓液引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰，可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤口引流，脓胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴别。,吻合口瘘的预防,吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的范围内。（1）食道癌病人往往合并有其
5、他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据会增加吻合口瘘的危险性（备注），但是本组病人死亡3例病人均是年老体衰者，故在选择此类病人时应慎之又慎（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘（备注）。（3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症
6、静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。,颈部瘘的治疗,食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合，本组13例吻合口瘘出了一例出吻合口完全断裂外，均安上述方法治愈。,胸内瘘的治疗,早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内
7、的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。,晚期胸内瘘保守治疗,晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水
8、电解质及酸碱平衡等。在治疗过程中体会最深的是胸腔闭式引流，因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们在胸腔引流的时候均采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要地，因为在胸水细菌培养显示感染
9、的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药（备注），为治疗增加变数，在此基础上辅以良好的胃肠营养以及外场外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈，本组2例保守治疗死亡的病人，均是年老体弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期内出现恶液质最后并发严重的肺部感染死亡，故保守治疗的基础是良好的身体条件,晚期胸内瘘手术治疗,晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。在本组病例中，有2例晚期吻合口瘘采用了手术的办法，1例是并发吻合口气管瘘，患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染，做好术前准备后，行剖胸探查，发现吻合口裂口约1厘米，周围形成局限
10、性脓肿，脓肿侵蚀左主支气管形成吻合口支气管瘘，术中行脓肿清除，双肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围引流，术后支气管瘘的以修复，但1周出现吻合口重新瘘，术后反复胸腔冲洗1个半月治愈。另一例为颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，2个月后二期行结肠代食管术治愈。通过上述2个例子，提示在保守治疗难以控制的情况下大胆的采用手术治疗有时会得到令人满意的效果，但是手术治疗后还是按照严格地保守治疗原则，充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术后康复的重要处置措施,支架治疗,采用覆膜记忆合
11、金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈的4例中均是术后1周内明确诊断吻合口瘘后，经吞钡造影3例瘘口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行记忆合金覆膜支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明显减少，2周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为2.5厘米病例在支架术后4周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形成了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治
12、疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。,并发症,吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并发症。本组2例术后出现严重在治愈出院后4周出现进行性吞咽困难再次就诊，起初以为吻合口肿瘤复发，经胃镜证实为良性狭窄，在DSA下行吻合口狭窄球囊扩张，能进食半流质饮食，出院。典型瘘后狭窄发作在出院数周内，症状常进展迅速，是由于吻合口瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合口肿瘤复发鉴别，可在DSA下反复采用球囊扩张效果良好。,总结,吻合口瘘食道肿瘤治疗中的一种严重的并发症，良好的术前准备，精心的手术操作是预防关键，出现吻合口瘘后及早的处置，在果敢的决心和极大耐心下灵活采取各种治疗措施，能极大减少死亡率，挽救病人生命。,
