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1、呼吸治疗,急诊科 马 遂,难点,呼吸并发症高发病率老年人ICU危重症急诊临床传染病呼吸并发症难治引发全身衰竭引发全身感染高死亡率,脏器特点,管道复杂（23级）、面积巨大（100m2）直接对外全身静脉血的滤器-代谢功能上呼吸道有菌上开口与消化道相同容易受伤，不容易治疗,呼吸治疗任务,维持气体交换PaO2PaCO2呼吸道治疗分泌物及时排除气道通畅肺要张：V/Q适配肺水适度,气体交换-目标,PaO2D O2=CaO2 x COCaO2=Hb x SaO2 x 1.34+PaO2 x 0.003SaO2 90%PaO2 60-65mmHgPaCO2pH7.2PaCO2 35-55mmHg,维持气体交换
2、-手段,氧疗法FiO2：常规氧疗法气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创/有创液体通气ECMO,促CO2排出增加肺泡通气呼吸锻炼IPPB呼吸机：有创/无创ECLA装置减少CO2生成营养,呼吸道治疗-手段,湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,氧疗法实施,PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高首选单腔或双腔鼻导管监测和维持适当SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量持续吸，不要间断，除非SaO2,鼻导管,老式导尿管鼻塞双口吸氧导管,普通面罩,不密闭普通面罩孔隙大小不等无氧喷口,Ventur
3、i 面罩,供氧出口有喷口和空气混合调节阀可准确控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通气量呼气空隙较大,带储气囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2FiO2取决于储气囊大小O2 流量病人呼吸形式短时间用，如航空,CPAP SV+PEEP,三种技术Demand valve 有PEEP阀的呼吸机Reservoir bag 1.5-2 L、高C 80100ml/cmH2OHigh flow 60 L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放两种面罩：口鼻/鼻FiO2可随意调21 100%产生PEEP的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱密闭扣紧：胃管？对ALI/ARDS好对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静对
4、COPD急发临床价值有限,无创CPAP,无创CPAP临床应用,通常只要 5 cm H2o of PEEP显著临床改善常在1小时后出现ET 只在 10%以下的病人中需要通常耐受好,氧帐,7 10L/M 60 80%解决出气通风,气管内吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN,可能改善病人对氧疗法的反应减少解剖死腔100ml增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加喷射与震荡功效改善对运动负荷的耐受减少住院需求COPD/OSAS也可用,机械辅助呼吸,IPPB无创呼吸机：BiPAP有创呼吸机：多种呼吸机模式提高mPAP和改进肺泡通气配合FiO2改进气体交换,IPPB,Intermittent Posit
5、ive Pressure Breathing，也无创IPP Ventilation？简易麻醉机+密闭面罩手工捏皮球，同步辅助短时间，30 Q4-8H,无创通气(NIIPPV)Noninvasive intermittent positive pressure ventilation,DEM必备手段首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不适用于（有任一条）：RR 7.25,有的地方也称BiPAP,概念：PS+CPAP，不是APRV实施：无创呼吸机+密闭面罩高压支持吸气、低压支持氧合对医务人员要求高
6、随时调整对病人要求高通常不作镇静，要求病人配合机器已在心源性肺水肿和COPD广泛应用，作为无创CPAP补充,有创通气指征,严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸RR 35 BPM或60和呼酸pH 7.25嗜睡、意识障碍低BP、休克、心衰其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效,保护SVDiaphragm Position during Tidal Breathing,Awake spontaneous,Paralyzed,吸入气在肺内分布不同,有创通气目标,SaO2将 PaCO2 在24 48 HRS内逐渐降到 50MM Hg 而维持PaO2 在 60 休
7、息，最好 4天PSV+SIMV+PEEP可解决95%浅麻醉必要,呼吸道治疗-手段,湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,湿化,保护呼吸道黏膜稀释分泌物,AIR50%HUMIDIFIED20 C 10 mg/L,ALVEOLI100%HUMIDIFIED37 C44 mg/L,Nose,湿化技术,湿化罐入口温度35-3695-100%饱和吸氧的水瓶不行热水面盆 上呼吸道雾化器超声、喷射冷的人工鼻 热湿交换器,颗粒大小与到达部位,雾化器,将水和液体药物雾化颗粒size 2-5 m气管插管好于口器，面罩最差注意教病人技术即使
8、颗粒合适、方法正确约 80%落在口咽部10%留在雾化器和管道壁上10%进入肺内,超声雾化,超声原理可达 6 ml/1 分钟颗粒 2 m可能引起水摄入过多主用于药物吸入,喷射原理,Nebulizer Location,Nebulizer Outlet,人工鼻,交换效率，可留下 70%呼吸阻力细菌污染?,呼吸道清理,分泌物滞留会导致肺不张肺炎V/Q 不配低氧血症,呼吸道清理技术,经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗清理和吸引鼻腔经鼻盲插，直接吸引主气管经直达喉镜，直视下吸引主气管有人工气道时，同样原理没有人工气道时清理需注意深部有人工气道时清理需注意浅部,纤维气管镜直视吸引,最后一招肺不张采
9、深部痰到肺段开口连冲带吸,气管镜吸痰,不利创伤肺泡萎陷迷走张力注意预氧合气管镜与吸痰管口径时间必须再过充,胸部物理治疗 新专业,咳嗽辅助Cough assist吸气辅助Incentive Spirometry胸肺物理治疗Chest PhysiotherapyPercussionVibration：机械震荡器Shaking体位引流Postural drainage,吸气练习器Incentive spirometry,Percussion,Vibration,呼吸治疗中的药物,支气管扩张药减轻黏膜水肿的药物液化分泌物的药物,气管内给药的装置,雾化器Nebulizer计量吸入器 MDI（Metere
10、d Dose Inhaler）干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler）吸入间隔装置 Spacer,两种不同技术雾化器的比较,喷射JET无加温颗粒较小装置简单便宜噪音大,超声ULTRASONIC同时加热颗粒较大装置贵噪音小,MDI 及与Spacer合用,优点方便，药物已经配好比nebulizer准备时间短比nebulizer价格便宜无污染喷出颗粒速度快30m/s缺点有溶剂,机械通气条件下应用MDI,无创MV不能用,经ETT雾化影响效果的因素,气管插管与气管切开管不同ETT材料粗细口径静电雾化器种类及与呼吸机连接位置操作者经验呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等
11、呼吸机管道条件，干燥好,气管内给药方式的选择,婴幼儿 4 years 雾化器Nebulizer儿童慢性4 y/oMDI/Spacer7 y/oMDI成人慢性MDICOPD急发Nebulizer呼吸机Nebulizer/MDI,Aerosol treatment,Repeat.,Repeat.,20 min.,20 min.,20 min.,PEFR,70%,40-70%,25-40%,25%,IV STEROIDS,IV STEROIDS,INTUBATEIV STEROIDS,ADMIT TOHOSPITAL,ADMIT TO ICU,60 min.,PEFR,DISCHARGE,REPEA
12、T AEROSOL,70%,70%,支气管扩张药,循证医学证明吸入和/或全身性使用支气管扩张药对COPD急发明确有效(Evidence A)支气管扩张药在COPD是主要对症治疗药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）给药途径主选气管内，其次iv与口服支气管扩张药主张并用，与单用一种支气管扩张药相比，联合用更好,常用支气管扩张药,Beta 2 肾上腺素能受体兴奋剂,受体兴奋-支气管平滑肌细胞中C-AMP增加 舒张肥大细胞中C-AMP增加-减少Ag:Ab反应的介质释放制剂：持续雾化Aerosol 或 MDI、口服、iv短效Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘灵/喘乐宁/Albuterol/V
13、entolin）Terbutalin（特布他林/博利康尼/喘康速）间羟异丙肾上腺素Metaproterenol起效3，高峰10，作用时间4小时左右，长期用功效减退长效Fometerol（福莫特罗）起效快salmeterol（沙美特罗）起效较慢作用时间 12 hours副作用:心动过速,颤抖,低钾，高血糖,2 受体兴奋剂气道内应用,临床湿化与雾化吸入支气管扩张药,所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-4/日 30/次抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM爱全乐(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）2-兴奋剂Fenoterol 非诺特罗0.5%
14、20ml,0.1ml TidSabutamol 沙丁胺醇全乐宁 5mg/ml*20ml，1-2ml/次 Tid与溴化异丙托品合成可必特2.5ml/支,2.5ml/次 Tid含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol 沙美特罗50/100/250ug/支，50ug/次MDI 定量喷雾剂:爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol(),可用于雾化器吸入的其它药,糖皮质激素:budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊虫:pentamidine祛痰药
15、:acetyl cysteine乙酰半胱胺酸,肾上腺皮质激素,小气道的炎症&水肿发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs甚至更长雾化吸入或IV,皮质激素 雾化吸入,气管内糖皮质激素的吸入,改善肺功减少全身激素使用抑制抗原抗体反应的支气管痉挛配合其它药物作用，推荐与Beta-2兴奋剂药理作用互补激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感,静脉皮质激素,氢化可的松 2mg/kg St.and 2mg/kg Q4h甲基强的松龙 80-125 mg St.and 80 mg Q6h,肾上腺皮质激素IV冲击,甲强龙Methylprednisone0.5mg/
16、kg iv Q6H 连3天琥珀酸氢考2-4mg/kg iv Q4-6H 连3天喷雾吸入,茶碱类,磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制剂氨茶碱老药，口服或IV治疗血浓度:10mg/L中毒浓度 20 mg/L效果差，尤其急诊安全性差，副作用多急诊不推荐,氨茶碱IV用法,负荷,氨茶碱IV,维持剂量,抗胆碱药,异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿拟交感（Sympathomimetics）的辅助药,异丙阿托品,异丙托溴铵IPRATROPIUM BROMIDE,雾化-0.5 mg/次MDI-18 g/puff(2 puffs)Q4h可与 stimula
17、nts混用如有作用，约用后 20分钟起效效果有限,临床IV应用支气管扩张药,氨茶碱500mg bolus 20mg/min,then 2-6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-15，监测血浓度其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服2-兴奋剂Sabutamol 5g/分开始，3-20 g/分维持Isoprenaline异丙肾/Mexyphamine 甲氧苯丙胺/麻黄素已少用抗胆碱药溴化异丙托品/IPRATROPIUM无IV,祛痰药气管内及IV应用,沐舒坦（盐酸氨溴索Ambroxol HCl）15mg/2ml 1-2支 iv 慢5 3/日痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）
18、1g/瓶粉剂，注射用水稀释至20ml（5%），雾化吸入或气管内滴入 1-2ml/次 3-4/日靡蛋白酶（-Chymotrypsin）稀释成0.5mg/ml，雾化吸3-5ml/次或气管内滴入3-4/日雾化可达细支气管，滴入仅在大气道如雾化应与其它雾化药分别进行,粘膜动力治疗MUCOKINETIC THERAPY,雾化吸入 Bland aerosols半胱氨酸 N-acetyl cysteine(NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）,非药物雾化吸入BLAND AEROSOLS,使粘稠分泌物稀释易于排出盐水 高渗、低渗、等渗蒸馏水Distilled water高渗-激
19、发咳嗽和支气管盥洗Bronchorrhoea,半胱氨酸局部用N-ACETYL CYSTEINE,10%and 20%溶液雾化或直接滴入气管味道不好 恶心&呕吐局部刺激 咳嗽&支气管痉挛,其它药物,呼吸兴奋药：无证据证明有用血管扩张药：心衰时使用镇咳药：禁忌麻醉镇静药：无MV时避免免疫调节药：不推荐使用,其它呼吸治疗,NO（Nitric Oxide）吸入营养部分液体通气氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA（Extra Pulmonary Respiratory techniques）,NO吸入改善V/Q,营养,低碳水化合物，高热卡，肠内Mixture of Eicosapentaenoic acid(EPA)+Gamma linolenic acid(GLA)+Antioxidants+Essential vitamins,好的护理胸部物理治疗 Physiotherapy一旦有指征，不要错过正压支持时机 治疗都有限度并可能带来新问题，时刻注意并发症肺要动、肺要张、肺要干,呼吸治疗关键,谢谢！,
