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1、器官移植伦理,【案例1】傅彪一年之内两次换肝,著名演员傅彪因患肝癌于2005年8月30日上午 9点45分在北京武警总医院辞世，享年42岁,傅彪影视剧作品,老爸向前冲 大腕等你归来 卓尔的故事 一声叹息 没完没了考试一家亲 恩情青衣 天下无贼蝶舞天涯 东北一家人摇啊摇，摇到外婆桥甲方乙方等,患病经过,2004年8月22日，傅彪突然感到右腹部疼痛，先后在北京多家医院就诊，诊断为“原发性肝癌”，肿瘤无法手术切除。8月30日傅彪转入武警总医院，经检查被确诊为肝癌晚期。傅彪的肝癌是由十几年的肝炎逐渐发展为肝硬化，最后诱发为肝癌，更为严重的是门静脉血管受到侵犯，从医学角度来说，目前尚无有效的救治方法。但通
2、过肝移植可以延长生命，提高生存质量。经征求傅彪及其家人意愿，医院决定对其实施原位肝移植手术，并迅速成立了傅彪手术专家组。,首次原位肝移植手术,2004年9月2日，傅彪接受了原位肝移植手术。术中证实：傅彪肝脏硬化，肝右叶多发性肿块，最大约13cm12cm10cm大小，左肝有数个小病灶3cm2cm2cm大小。术后病理证实：肝脏多灶性肝细胞肝癌，癌周组织为肝炎后肝硬化。9月27日傅彪在医院度过了他的41岁生日，此前，移植手术恢复顺利。10月21日傅彪康复出院。出院后，体能恢复良好，能从事正常的社会活动和日常生活，接受了中央电视台“艺术人生”节目的采访。,第二次肝移植手术,2005年4月28日，由于定
3、期复查时发现肝内肿瘤复发，傅彪在天津第一中心医院进行二次肝移植手术，术后傅彪恢复顺利，移植肝功能正常。期间傅彪定期到武警总医院随访检查。7月12日在进行核磁共振复查时，发现移植肝再次出现肿瘤复发并双肺转移。7月29日病情加重再次入院治疗，检查发现，移植肝、双肺、腹腔、骨骼广泛肿瘤转移。给予抗感染、抗肿瘤、营养支持及对症等综合治疗，病情相对平稳，回家休养。,移植未能获得长期存活,2005年8月20日傅彪病情再次加重，入院进行抢救治疗。由于肿瘤播散以肺部最为严重，影响呼吸功能，另外他身体衰弱，大部分时间处于嗜睡状态。同时，出现了恶性腹水、下肢水肿的症状。由于肿瘤的侵袭，伴有肝区、腰椎、肋骨疼痛。但
4、并不是象有些媒体所说的深度肝昏迷状态，这是两种完全不同的概念。深度肝昏迷也称肝性脑病，是急慢性肝功衰竭时导致机体代谢紊乱所引起的大脑功能障碍。8月30日傅彪终因肺纵隔转移呼吸循环系统衰竭抢救无效辞世。,傅彪去世妻子债务缠身,手术、换肝、住院这些费用，把傅彪全家预备提前还贷的存款正好全部花完。傅彪走了，留下了200多万元的债务。傅彪去世后，保险公司赔付了大概100万元，加上吊唁的朋友送的礼金，刨除开支后还剩下20来万元，傅彪妻子张秋芳把这些钱一次性还给银行，还剩下80万元的债务。,专家解读：换肝换得半年生命,傅彪的主治医师沈中阳教授说，傅彪所患肝癌为第四期肝细胞肝癌，平均生存期只有3至6个月，因
5、此被称为“癌中之王”。而傅彪进行肝移植乃至二次移植的重大意义在于，为他赢得了一年之久的生存时间，这等于说换肝比不换多了半年生命；何况，换肝后大大提高了生存质量，使傅彪得以参加了不少社会活动。沈教授介绍说，肝癌分为早中晚期，早期即可做介入治疗及切除的第一、二期，中期肝癌属第三期，晚期也就是第四期，正确的叫法应该是进展期肝癌。不论从任何时期的角度讲，肝移植都是优于其他治疗方法，,另一种声音,据一位医生介绍，尽管傅彪的移植手术非常成功，但傅彪毕竟是非常晚期的肝癌患者，不是很好的肝移植适应症人员，因为肝癌早期患者做肝移植才能取得很好的效果。因此，肝移植不可能完全治愈他的病根，只能延长他的生命，术后发生
6、肿瘤转移的几率仍然存在。“傅彪两次肝移植为他至少延长了半年的生命，如果他在肝癌早期进行肝移植，生命还会走得更远。”一位曾经参与过傅彪治疗的肝病专家告诉记者，第一次手术时傅彪已错过了最佳移植时期。目前，我国存活时间最长的肝移植患者还在世，已有“13岁”。,【案例2】中国“盗窃”眼角膜案,从供体中取出角膜,医大一院刘平教授正在进行角膜移植手术,1998年10月，北京某医院一名眼科医生在准备为两位失去视力的病人移植角膜时，发现储存的角膜已经坏死。于是，他进入停尸房，摘取了一女性尸体的角膜，然后为她换上了义眼。此事没有告知死者家属，也没有获得家属同意。在火葬前，家属发现死者角膜已被摘除，后来将医生告上
7、法庭，控告他犯盗尸罪。医学伦理学辞典.郑州大学出版社，2003年,器官移植概述,器官移植：摘除人体的某一器官并把它置于同一个体或同种另一个体，或不同种个体的相同部位或不同部位。同种移植、异种移植 自体移植、异体移植 原位移植、异位移植,人体器官移植的历史,幻想阶段 列子记载，扁鹊为赵鲁二人互换心脏；拜占庭时代，取尸体下肢移植治疗下肢坏疽,人体器官移植的历史,实验阶段 1902年，奥地利维也纳外科医生威尔曼首次进行了狗肾移植，但存活时间很短。1905年，美籍法国学者卡雷尔首创血管吻合法，并进行了多项动物器官移植实验。1936年，苏联医生沃龙夫首次进行了临床同种肾移植，病人术后存活48小时。,人体
8、器官移植的历史,实验阶段,1959年11月19日，哈医大附属二院著名心胸外科专家赵士杰教授成功完成世界首例狗头移植实验研究，获得存活5天零4小时的国内最好记录，开辟了我国器官移植领域的先河,人体器官移植的历史,临床阶段肾移植 1954年12月，美国波士顿医生默里完成同卵双生子之间的肾移植并获得长期存活。1959年，默里和法国的汉保格尔分别为异卵双胞胎施行肾移植并获得长期存活。1962年，默里用尸体肾进行同种异体移植获得长期存活。,人体器官移植的历史,临床阶段肾移植 1960年，北医吴阶平教授开展国内首例同种异体肾移植。1972年，国内首例孪生兄弟肾移植在北京友谊医院获得成功。,附属二院在东北三
9、省率先开展肾脏移植手术，其技术处于国内先进行列，迄今已成功实施近500例，其中存活时间最长的患者已健康生活了二十年,人体器官移植的历史,临床阶段骨髓移植 1956年，美国西雅图医生唐奈托马斯进行首例骨髓移植获得成功。1974年，又开展了个体之间的骨髓细胞移植并获得成功。,人体器官移植的历史,临床阶段肝移植 1963年，美国医生斯塔基首次开展同种异体肝移植。1977年，上二医林言箴教授实施国内首例肝移植。,1997年附属二院普外科肝移植课题组成功为患者实施了肝脏移植手术成为我省肝移植生存时间最长、国内生存质量最好的肝移植病人之一,2005年附属四院开展黑龙江省第一例经典原位非转流同种肝移植，提高
10、了我省在肝脏移植领域的治疗水平,人体器官移植的历史,临床阶段肺移植 1963年，哈代首先开展了同种异体肺移植,人体器官移植的历史,临床阶段心脏移植 1967年12月，南非开普敦医生巴纳德实施世界首例同种异体心脏移植获得成功。1982年12月，美国医生德弗里斯给退休牙科医生克拉克植入一颗永久性人工心脏。1978年，上二医张世泽教授实施国内首例心脏移植。,附属二院夏求明教授主持开展了“同种异体原位心脏移植的实验和临床应用研究”。该项目获2002年国家科技进步二等奖。目前，患者杨玉民成为亚洲存活时间最长的“换心人”现己进行心脏移植手术30余例。,人体器官移植的历史,临床阶段胰腺移植 1967年，美国
11、医生凯里报告同种异体胰腺移植获得成功，用于治疗晚期胰岛素依赖型糖尿病。,人体器官移植的历史,临床阶段脾移植 华中科技大学附属同济医院夏穗生教授开展的脾移植居国际领先地位。国内同种脾脏移植治疗晚期肝癌与血友病的数量居世界首位。1992年10月，哈医大附属一院成功施行活体亲属供脾劈裂脾移植，用于治疗血友病。此项技术居国际领先地位。,1992年，国际首例父子供脾、劈裂脾移植手术在附属一院获得成功,附属一院创立的全脾切除劈裂式脾脏移植新术式居国际领先水平1985 年至2008年，已开展脾脏手术300多例，其中保脾手术100多例,1949年，我国著名眼科专家、原附属一院眼科主任、一级教授石增荣博士成功完
12、成我国第一例眼角膜移植,1992年6月，附属一院实施全国首例同种异体肘关节移植，手术获得成功,2001年6月23日，附属一院骨科成功地完成了世界首例同种异体全前臂移植手术,附属一院双手移植、单前臂移植居国际领先水平，手移植数量居世界首位。图为患者术后用移植的双手插上生日蜡烛,器官移植的现状,安徽淮北矿区的一次肝移植手术,卫生部副部长黄洁夫：“全国一共有600多家医院、1700名医生开展器官移植手术，太多了！”在美国，能够做肝移植手术的只有约100家医院，从事肾移植的不过200家；香港特区能够从事肝、肾和心脏移植手术的医院仅各一家。,中国的人体器官十分短缺，中国每年约有150万人等待器官移植，但
13、仅有约1.1万人能够接受移植手术。按照世界卫生组织指导原则和国际惯例，器官移植优先满足本国公民需要，禁止以旅游名义为外国人进行器官移植，仅特殊情况例外。,中国6年仅130人死后捐献器官相比美国差距大,中国每年约有150万肝肾等大器官疾病患者等待器官移植，而从2003年到2009年5月，中国内地仅有130位公民逝世后捐献器官。目前中国内地每年开展临床器官移植约1.1万例，其中来源于公民逝世后捐献的器官不到30例，而美国仅2009年上半年就有2304例。尽快建立既符合中国国情，又被国际社会广泛认可的人体器官来源途径，已成为移植医学当前面临的首要问题。,人体器官移植的特点,移植物从切取时切断血管，直
14、到植入时接通血管期间，始终保存着活力。在移植术的当时就吻合了动脉、静脉，建立了移植物和受者之间的血液循环。若是同种异体移植，术后不可避免地会出现排斥反应。器官移植属于活体移植，器官内细胞必须保存活力，以便在移植术后能尽快地实现有效功能。从移植技术来看，器官移植属于吻合移植。,器官移植引发的伦理问题,器官来源 活体器官 尸体器官 胎儿器官 异种器官 人工器官,活体器官移植,常见的活体供体有：活体配偶供者 活体亲属供者 非亲属活体供者,活体器官移植的伦理准则,知情同意。做到收益大于风险，尤其不能危及供者生 命，努力把对供者的伤害减轻到最小程度始终保持对患者健康的忠诚，把患者利益 放在首位，而科学研
15、究则是次要的。供者无任何附加条件，彻底排除其他不良 动机。,胎儿器官移植的伦理准则,作为供体的淘汰性胎儿应局限在避孕和怀孕失败 后流产和引产的小于5个月胎龄的胎儿，以及围 生期内无脑儿等有严重先天缺陷胎儿的范围。选择供体胎儿必须以征得其父母一致的知情同意 和医院相应委员会的审查和认可为前提。禁止供体胎儿化过程中的商品化行为和方式。禁止直接以治疗需求为理由流产的胎儿用于供体在胎儿供体利用的程序上，必须坚持淘汰在先，然后方可考虑利用，不可因急需供体而随意淘汰 胎儿。,尸体器官移植应遵循的原则,维护自主权 尊重尸体 反对窃取,异种器官移植的伦理问题,动物的权利 自然法则问题 跨物种感染,处理器官移植
16、费用与卫生事业总费用关系的原则,器官移植费用在卫生事业经费中所占比 重应适当恰当处理器官移植与常见疾病治疗的关系兼顾器官移植与疾病的预防,器官采集伦理,器官采集方式 活体捐献 器官捐献 自愿捐献 尸体捐献 法定捐献 有偿捐献 推定同意 器官买卖,具体问题讨论,自愿捐献 法定捐献 有偿捐献 器官买卖,器官商品化的弊端,损害了人类的价值观，将人体变为商品是对人类尊严的亵渎；器官质量难以得到保证；导致在生死面前出现极度不平等，加大贫富差距；极易诱发犯罪,【案例1】诱骗并麻醉当事人后取肾 巴基斯坦“偷肾帮”被捣毁,活人卖肾在巴基斯坦并不违法，因此巴基斯坦有世界“肾脏市场”之称。每年有成百上千个富人来巴
17、基斯坦购买一贫如洗的活人的肾脏。肾脏买卖所涉金额高达数百万美元。2007年5月，巴基斯坦警方逮捕了九人，其中四人是医生。这九人团伙对被害人实施诱骗和麻醉后偷取他们的肾脏用于移植手术。一名男子逃脱后报警，警方发现有十人被拘禁在屋中，其中四人已被切除了肾脏。这些穷人被注射了镇定剂，并在未经他们同意的情况下被切除了肾脏。据参考消息2007年5月28日报道,【案例2】青岛警方解救13名被骗卖肾者,多名男子被中介以“介绍出国务工”为名骗至山东青岛，之后遭洗脑等待卖肾。其中3名男子“临阵脱逃”，逃出了卖肾者集中的地方。13名等待卖肾者目前被警方解救。供体少，患者多。巨大的需求市场催生卖肾“黑市”，并形成了
18、一个由供体、中介、患者等密切参与的利益链条。,9月2日夜，一名曾经等待卖肾的男子蹲在派出所内,黑子等三人逃走后收到了老汪的恐吓短信,被解救的卖肾者站在派出所门口,以出国务工为名,北京新京报4日报道，黑子、小山、阿凡（均为化名）三人近日先后被招至青岛，他们都经同一个中间人，都是以出国务工的名义。据了解，三人都是在网上搜到一个免费介绍出国务工的帖子，想赚笔钱再谋新路。“出国干三年，赚个二三十万再回来，做事就容易多了。”在青岛重庆南路一栋旧楼里，以免费介绍出国务工名义被招来的年轻人，远不止黑子、阿凡和小山。被“洗脑”愿卖肾住进来后，一个叫老汪的男人跟黑子说，去南非是万里之外，一旦出去，至少三年内不会
19、回来，而且语言不通，也有风险。然后又说，有同样赚钱的路径，而且赚得更快，便是卖肾。“一个肾卖4万元（人民币，下同），尸肾（买者较急，卖者被当做尸体假名卖肾，检查项目较少）少一万元。”初中学历的黑子，听老汪说，卖肾不可怕，不影响身体，有些人卖肾后性功能可能会更好。“卖一个肾，少奋斗几年。”阿凡、小山到后，也都听到了这样的话。随后，老汪领着他们去了一家医院。经过了复杂的体检。抽血、心电图、B超、尿常规、乙肝五项三人累得筋疲力尽，晕乎乎的。老汪说，接下来就是等结果出来，各项指标过了关，就等患者来“挑肾”了。“挑供体跟买菜一样”黑子他们很快熟知“供体”、“受体”这样的名词。在阿凡、小山、黑子三人中，黑
20、子是第一个被选中的“合格供体”。8月5日，老汪带着黑子去了济南，说那里有人想买肾。黑子被一个叫“姐夫”的人带到了山东医科大学第二医院（下称山大二院），被同时认领的还有另外三人。出来选“供体”的患者有五六个，还有他们的家属。“他们像买菜一样，对我们上下打量一番。”黑子说，如果患者、家属对你印象好，就会把你拉到一边跟你聊几句。挑中黑子的，是一个叫贾立明（音）的患者。“配对成功”，意味着卖肾就要开始了。“卖一个肾，等于丢半条命”第二天，黑子开始进行排异性全面体检。检查结果让黑子颇感意外。医生说，他的右肾中度受损，不适合马上做移植手术。即使要做，也要等养好再定。“姐夫”决定让黑子回青岛养着。得知这一消
21、息，贾立明拍着黑子的肩膀说：“兄弟，感谢你帮助我，但我要告诉你，你的情况现在如果卖了一个肾，等于丢了半条命。”黑子一惊，一打听才知道，说切一个肾对身体没影响是假的，而性功能也直接取决于肾。“我上有老，下有小，右肾中度受损，卖了左边的好肾，我岂不是完了。”从济南回青岛后，黑子下决心不卖肾了。他想离开。黑子把卖肾的危害告诉了阿凡和小山。他们听说后，也立即决定放弃卖肾，打算回家。逃走与被恐吓几经周折，身无分文的黑子三人终于从“魔窟”逃了出来。走之前，他们还劝说了身边等待卖肾的人，有些人表示后悔，还有些人已经做好了接受4万元卖肾的准备，有些人甚至已经认为“卖一个肾救一条命”，是很高尚的行为。逃出后，黑
22、子接到了老汪的恐吓短信：“告诉你，少跟我玩这些，既然我知道你是谁，我就不怕你，告诉小山、阿凡，只要我这里出了任何问题，你们三个人和家属都有麻烦，想玩我你还嫩。”三人选择了报警，并在网上发帖求助。9月2日，警方将13名卖肾者救出，而老汪等犯罪嫌疑人目前尚未被抓到。,供需缺口催生黑市,目前在我国，只有约1%的需求者能实现器官移植愿望，供求缺口使一些人冒险逐利海伦路派出所副所长刘世卿介绍，2007年3月国务院颁布人体器官移植条例规定，任何组织或个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。而根据媒体公开报道，目前我国器官移植供需市场，存在巨大缺口。据报道，在中国，每年有约100万
23、患者需要肾移植，约30万人中末期肝病患者需要肝移植，但每年全国能开展的移植手术不过约1万例。卫生部副部长黄洁夫日前在接受媒体采访时表示，只有约1%的人能实现移植的愿望。华中科技大学同济医学院教授陈忠华日前对媒体披露，从2003年到2009年8月，中国内地仅有130位公民逝世后成功捐献器官。2007年以来，中国内地每年开展临床器官移植约1万例，其中来源于公民逝世后捐献的器官不到30例。巨大的市场缺口，催生的器官买卖黑市早已存在。一些人看中其中“利润”，铤而走险。从媒体已刊发报道看，目前一个肾脏的“市场价”约20万至30万元，或更多。在全国各地不少医院的卫生间里，买肾、卖肾的小广告并不鲜见。已出台
24、的人体器官移植条例，被专家们认为至今仍有诸多问题待解。例如脑死亡标准问题、器官移植的具体规范程序，以及对非法器官移植的刑事惩罚依据等。作为一部行政法规，对于非法的器官移植活动，条例仅能创设行政处罚措施，在刑事责任方面难有作为。8月25日至26日，全国人体器官捐献工作会议在上海举行。会议透露，我国将部署成立国家和省(区、市)两级人体器官捐献组织机构。卫生部副部长黄洁夫日前表示，建立人体器官捐献体系，是提高器官移植质量、满足群众健康需求的关键。随着我国人体器官捐献体系的逐步建立、自愿捐献的顺利开展，我国的器官移植将进入新的发展阶段。,器官商品化禁令,美国于1984年9月颁布全国器官移植法，宣布器官
25、买卖为非法行为。1989年5月世界卫生组织呼吁制定一个有关人体器官交易的全球禁令，敦促其成员国制定限制器官买卖的法律。1995年4月，在西班牙马德里召开的第93届各国议会联盟重申反对器官买卖的立场。目前，有60多个国家立法禁止买卖人体器官,器官分配伦理,受体选择标准 医学标准 社会标准,医学标准,原发疾病 受者健康状况及并发症 年龄一般在1545岁之间 免疫相容性选择 受者病情需要的紧迫程度,社会标准,社会价值 在家庭中的地位及作用 经济支付能力 受体生活方式、行为方式与疾病的关系,受体的选择应遵循的伦理原则,效用原则 公平原则 对患者忠诚原则,“器官移植旅游”,中国优势：器官供应量大、手术费
26、用较低 中国肝移植手术费用：8万美元 沙特肝移植手术费用：20万美元 国内病人肝移植手术费用：20万元人民币 游客来源：韩国、中东国家、美国、日本、以色列,东方器官移植中心的国外患者所占比例已超过国内患者。据朝鲜日报报道，2004年，该院进行的507例肝脏移植手术中，韩国人占37%左右，其他外国人占16%左右，国外患者比例超过53%。从2002年开始，东方器官移植中心收治韩国患者已超过500人。据华尔街日报报道，每年以色列30例心脏移植手术中，有10例是在中国进行的；在过去五年间，至少有200名以色列人在中国接受了肾脏移植。,器官移植的国际准则,活体捐赠肾脏和分配尸体器官的准则（1986）,医师的道德责任,人体器官移植技术临床应用管理暂行规定（2006.7.1）人体器官移植条例（2007.5.1）,学习思考题,1器官移植受体选择的标准是什么？2在器官移植中，医生应遵守的伦理准则有 哪些？,
