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1、2011年员工团体医疗介绍,人资课2011年5月31日,目 录,2011年度投保方案简介日常沟通与索赔情况查询主要的保险除外责任投保前应注意的基本事项新进员工参保方式,2011年度投保方案简介,2011年度的保险方案和保险责任，与2010年度的保险方案完全相同。,方案一（员工部分）：,2011年度投保方案简介,方案一（员工子女部分）：,2011年度投保方案简介,方案二（限员工投保）：,2011年度投保方案简介,方案三（限员工投保）：,2011年度投保方案简介,方案四（限员工投保）：,2011年度投保方案简介,日常咨询与投诉,保险公司联系人员工索赔情况查询您可以使用平安统一员工网上理赔信息自助查
2、询系统(见下页)，进行本人及家属的理赔详细信息查询，该系统将每周更新一次理赔信息。或您可以向平安上述日常咨询人员进行查询，或向贵司员工医疗保险项目经办人进行咨询。,网上员工理赔信息自助查询系统：http:,注：选择“被保险人”-输进登录名TYGZ。,日常咨询与投诉,日常咨询与投诉,1)输入员工本人姓名+身份证号码或报案号（员工收到理赔短信中会提示报案号）进行查询，点击“查看”按钮，即可查询到自己理赔信息。,点击信息条中的“查看”项，则您可以进一步了解到您的详细理赔信息。,2）如查不到相关信息，请联系保险公司李玉萍电话：021-62486647；张岚电话021-62486647或者发邮件咨询；,
3、主要的保险除外责任,综合医疗保险因下列情形之一，造成被保险人或连带被保险人门诊急诊医疗、住院医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：生育相关治疗费用；牙科疾病；意外伤害的医疗费用（员工子女除外）投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；持手写发票（非电脑打印发票）索赔的（由于医疗机构原因无机打发票的除外）；索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或注明药品名称和规格的处方（需清晰可辨）；检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；,主要的保险除外责任,综合医疗保险因下列情形之一，造成被保险人或连带被保险人门诊急诊医疗、住院医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金
4、责任：各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；变性手术、人体试验；检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；在非保险公司指定医院就诊的；被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；非保险公司约定的急诊情况在保险公司非指定医院治疗的费用；代诊、代配药、外配药；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染各种不孕不育症、性功能障碍、人工生殖、避孕和绝育手术的诊疗项目,主要的保险除外责任,重大疾病保险因下列情形之一，导
5、致被保险人发生疾病并达到重疾状态或进行手术的，保险公司不承担给付保险金责任：投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；被保险人服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；保险生效时或生效30日内（续保除外）。,主要的保险除外责任,意外及疾病身故保险因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：1、投保人的故意行为；2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民
6、事行为能力人的除外；3、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；4、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；5、核爆炸、核辐射或核污染；6、恐怖袭击；7、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故；8、被保险人犯罪或拘捕；9、被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；,主要的保险除外责任,意外及疾病身故保险因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：10、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；12、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间发生的事故；13、被保险人患艾滋病（A
7、IDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；14、分娩、流产以及由以上原因引起之并发症；15、在投保时已经患有下列疾病导致的身故：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、法定传染病、艾滋病、性病。16、保险生效时或生效30日内发生的疾病身故（续保除外）,主要的保险除外责任,住院津贴保险因下列原因导致被保险人住院的，保险人不承担给付保险金责任：1、投保人的故意行为；2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、因被
8、保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；4、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；5、核爆炸、核辐射或核污染；6、恐怖袭击；7、被保险人犯罪或拘捕；8、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；9、被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；10、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；12、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间发生的事故；13、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；14、遗传疾病、先天性畸形
9、、变形和染色体异常；15、牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫形手术；16、椎间盘膨出或突出症；17、既往症（2009年已投住院津贴，2011年续保住院津贴且疾病初次罹患时间晚于2009年1月1日的除外）,投保前应注意的基本事项,商业医疗保险对员工提出索赔前的3项基本规定商业医疗保险是社会基本医疗保险的补充，员工索赔时必须遵循先使用医保后商保的顺序进行索赔；商业保险的赔付标准以各地基本医疗保险的药品目录和其他诊疗项目目录为依据，对于自费项目和分类自负的项目需要员工完全或部分承担（索赔时应提供药品清单）；对于社会医疗保险中可以得到社保统筹的部分，例如住院医疗费用，员工在索赔前
10、必须先行进行统筹结算，否则您的保险索赔将会被保险公司退回不予理赔。,投保前应注意的基本事项,投保后，参保人员应按规定在指定医院中就诊。员工福利保险约定的指定医院为经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院（特别预定的除外），但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。急诊可以到非指定医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意；所有指定医院外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内。,新进员工参保报名,本保险为员工自愿投保，保险期间2011/1/12011/12/31，不得中途参保或退保（离职除外。）新进员工或新生儿须在入职或出生后的两个月之内报名，否则视同放弃本年度参保。报名方式：员工在各部门助理处报名，再由助理将报名表（电子表格）于每月20号前发至人资课揭萧萍邮箱。,谢 谢！祝大家平平安安、身体健康！,
