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1、围手术期液体治疗,临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。,内环境,细胞外液：构成了体内细胞生活的液体环境内环境。细胞外液=血浆+组织液+淋巴液+（脑脊液、关节液、及胃肠分泌液）等。占人体体重的20%左右血浆(1/4)+组织液(3/4)。,内环境,作用：人体摄入的各种营养物质和氧气，必须通过细胞外液才能进入细胞，而细胞的代谢产物和二氧化碳也都是先排送到细胞外液中，最后排出体外，维持人体正常生命活动的基础。术前禁食
2、+术后禁食+术中出血内环境紊乱,围手术期液体治疗,术前+术中+术后术前一般可以不补液，因为术中有麻醉师要输液的。,围手术期液体治疗,术前补液：一个是儿童，因为小孩体液所占的比例大，但可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的，还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利的。,围手术期液体治疗,3.糖尿病患者:糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，
3、补糖时一定要在糖液中加胰岛素，45g糖可加1u的胰岛素。葡萄糖浓度20%。正常人体内成人糖原储备约 300400克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几。所以术前补糖就必要了。,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,术中出血,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,围手术期液体
4、治疗,术后补液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=24：1），见尿补钾。,围手术期液体治疗,维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分（每1kcal能量消耗0.5ml水分丢失）。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。(每1kcal能量的消耗0.65ml水份丢失)。内生水：机体每消耗1kcal能量可产生0.15ml水。,机体每日能量消耗,两种方法：以体重为单位计算方式：010 kg为100 kcalkgd；1120kg为50 kcalkgd；20kg以上为20kcalkgd：以体表面积单位计算
5、18002000 kcalm2d。,举例：60公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：10100+1050+4020=2300(kcal/d)隐性失水：50ml/100kcal2300kcal=1150ml显性失水：65ml/100kcal2300kcal=1495ml氧化内生水：15ml/100kcal2300kcal=345ml,维持性液体治疗量115014953452300ml,补偿性液体治疗,补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮):体重为110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1m
6、lkgh。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4mlkgh，中等手术为6mlkgh，大手术为8mlkgh：额外丢失量，主要为手术中出血量。,1.维持性液体治疗量115014953452300ml2.补偿性液体治疗量（4*10+2*10+1*40）8+6603+出血量+尿量3.液体治疗量：2300/8+1008+6603+出血量+尿量=2647+出血量+尿量,举例：60公斤的病人,术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术,术后补液：,术中体液的丢失：是出血及组织液的渗出，等渗的体液丢失；是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，高渗性改变，是全麻
7、下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速（不感蒸发是指皮肤有水分渗出而在未变成液滴之前即已蒸发，或从呼吸道呼出，机体常常感受不到），水分的丢失，也是高渗性的改变。总体来说术中体液的丢失是高渗性的，所以许多术后液体未补足的患者出现较明显的口渴。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。,老年人补液,错误的观念，有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液，尽量少.这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题了（如容量不足就血流缓慢，就易发生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏的问题的，如容量不足心脏就得加强做功）首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当的慢，三
8、是尽早进食及口服电解质液 等，,注意血压,血压包括舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压。血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一种情况就是收缩压在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的。如果患者的血压基本正常，但患者有明显的口渴，说明高渗性脱水的存在了。且胶体缺失不明显，这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗透压比较明显，效果也比较迅速，,心率也增快就表示确实存在容量不足的，但要注意当心率增快时，而血压偏高时容量过多。尿量：尿量少是很明显的血容量不足的表现，加快速度输液。呕吐：病人术后出现很明显的恶心甚或呕吐，往往很多医师多认为是由于消化道受刺激所致，给予止吐药物对症治疗，甚至反复找
9、内科会诊无果。我们不要忽略一个机 制，那就是生理上讲的减压反射，首要的症状就是恶心呕吐了，当然这也是血容量不足的一种表现之一了，血压可没有太大的变化，或仅出现脉压增大的情况。这时可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶体液。,围手术期液体治疗,围手术期液体治疗,二质：1。糖，一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液 规格 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 规格 500ml：50g）2。盐，一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液规格 100ml：0.9g，）3。钾，一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500m
10、l)4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,氮源（氨基酸）,复方氨基酸18AA：含有合成人体蛋白质所需的18种必需和非必需氨基酸，能维持营养不良患者的正氮平衡 5%和12%5%250ml：12.5g（总氨基酸），含氮量1.975g；12%250ml：30.0g（总氨基酸），4.75g,能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等,
11、脂肪乳剂,术后能量的补充,术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,术后能量的补充,PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,围手术期液体治疗,注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，
12、容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。,5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI 4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。,病例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，B
13、p16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案,1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共700ml（其中5%GNS 460ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml
14、其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml),病例1的补液方案,电解质,三、电解质 1.应
15、该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）体重 4 一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充 2.低钾时 应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）体重 0.2 一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充 3.10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d 输血后常规要补钙 10%葡萄糖酸钙 4.25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周 用5%or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。,补钠:一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度：24h内 8-10 mmol/L根据血钠 计算男性可选用下列公式 应补钠总量（mmol）
16、=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6 应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)0.035 应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)3.888 应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)1.1666 应补5氯化钠(ml)=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)0.7女性可选用下列公式 应补钠总量(mmol)=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)0.5 应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)0.03 应补生理盐水(ml)=142-病人血Na+（m
17、mol/L）体重(kg)3.311 应补3%氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)3.311 应补5氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)0.596注：上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。,补钾公式补钾公式：（期望值实测值）体重（kg）0.3/1.34得到的数值就是所需10%kcl的毫升数补钾和补钠补钾换算：每克kcl=13.4mmol/l.即20mmol/l kcl=10%kcl 15ml临床补钾：常按10%氯化钾每日13ml（100
18、300mg）/kg补充补钾的原则：（1）见尿补钾；（2）静点浓度0.3%（一般配成0.1%0.3%）；（3）含钾液体不能静脉推注；（4）全日需钾量静点68小时；（5）能口服者尽量口服注意：（1）每升溶液含钾不宜超过40mmol/l(相当于3克)（2）速度小于20mmol/h（3）尿量40ml/h再补钾（或者儿童6小时内有尿者）（4）每日补钾量不超过15克，一般患儿按每日34mmol/kg补充，缺钾症状明显者可增至46mmol/kg,术后输血,1.失血量:测红细胞压积法,根据HCT推算出的失血量可按下式计算:失血量=（原测得HCT-失血后的HCT）/原测得HCT体重（kg）7%，HCT正常男性为
19、4050%，女性为3748%。现在认为HCT不低于28%是较安全的数值。测血红蛋白法，测定意义同HCT。收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量。称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测全部蘸血纱布重量，求其差+负压吸引瓶内的血量即为失血量。据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%35%。,术后输血,（1）血红蛋白100g/L，可以不输血。（2）血红蛋白70g/L，应考虑
20、输血。（3）血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。,1.输与不输：小于10%的出血可以不输。成人500 ml以内的失血可以不输。10%20%的失血根据病人情况而定，即成人失血在500800 ml也可不输血。当失血量超过20%，即成人失血超过1000 ml的大量出血，应及时输血。2.输多少：补足超过20%失血部分。其它量通过3倍的液体补足，其中1/3应为胶体溶液。3.输血的速度：病房输血一般成人每分钟46 ml，老年或心脏病人每分钟约1 ml，小儿每分钟为10滴左右。但手术中大量出血时应及时补足所需的血量。,四、近年来关于输血的观点在病人没
21、有严重心血管和呼吸系统疾患，心肺有较强的代偿功能的情况下，可分别作如下处理：1.失血量达全身血容量的20%30%，可输电解质液、代血浆、血浆、白蛋白液及浓缩红细胞；2.失血量大于全身血容量30%，在总蛋白不低于52g/L情况下，除输以上成分外，应输全血；3.失血量达血容量的50%时，可加用浓缩白蛋白；4.失血量多于全身血容量的80%，除补充以上成分外，还需加输凝血因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板以改善凝血机制。,谢谢大家的聆听未完待续,在医院中工作，时常在病床旁发现许多亲朋好友的爱心与关怀，尤其是在外科病房中，琳琅满目的食品堆满桌鸡精、高蛋白奶粉、营养补充品、鸡汤、鱼汤、综合维他命.，再加上老
22、人家的殷殷告诫鸭肉、鸭蛋、茄子有毒不可吃！骨科病人不可吃香蕉、豆腐！癌症病人不能吃太好，以免把肿瘤养大了！林林总总，无一不是想对病患提供最佳的意见，期盼他早日康复。但是，这些对于手术后的饮食与营养观念果真能帮助病患早日康复吗？而各类的外科疾病都需要一样的“补”来使身体复原吗？,该进补吗?其实并非每一位手术后的病患都需要“进补”，应当视病患的疾病种类和手术前后的身体状况而定。例如癌症病患在手术后，通常需要给予适度的营养支持，如增加热量和蛋白质的摄取，以帮助他们恢复体力；若是需要继续做化学治疗或放射线治疗(电疗)，则更需要积极的营养补充来建立基础，以加强各类治疗的效果，同时减少化疗/电疗副作用的产
23、生。骨折的病患，若是只有骨折的问题而无其它外(创)伤，则只需适度的补充营养与热量，若是热量增加太多，可能会造成肥胖问题，反而使病患的负担增加，不利于日后的复建工作。,是否喝鸡汤或鸡精较可补身?对于外科手术的病患，多数人常常认为需要吃的多一些、好一些，或是要喝些鸡精(汤)、来维持体力或尽快使身体恢复。但是实际上果真如此吗？外科的病患在手术后需要“生肌长肉”，并且需要抵抗力来对抗伤口感染。鸡精、鸡汤所含的营养成份只有极少量的游离胺基酸、脂肪与核甘酸，并无法提供修复身体组织和抗体的材料(热量与蛋白质)。或许有许多人在饮用它们之后会觉得精神较佳，似乎能恢复“元气”，但是这种“元气”的恢复并不能直接使伤
24、口复原，它的功效或许在于使病患有较佳精神而增加食欲，间接的因为病患顺利的进食而获得足够的营养，使身体尽速复原。所以可以适度的饮用，但以不影响正常进食为限，绝不可以只用鸡汤当正餐，必须同时吃肉喝汤。同时病人若有痛风、血中尿酸过高、高血钾或高血压的问题，则必须与营养师或医师讨论之后才能决定能否食用。,高蛋白奶粉好吗?坊间有许多标榜高营养的高蛋白奶粉，在外科手术病患的床边几乎从不缺席，而它们真的符合病患的需要吗？由于国人营养状况已有过剩的现象，许多人罹患内科慢性疾病或是有潜在性的慢性疾病问题，若是在手术后只因为要补充营养，不论其身体状况，一味都给予高蛋白奶粉，反而可能会增加身体负担，不利于手术后的复
25、原。因为蛋白质在体内的利用同时需要充足热量的支持，若是在热量不足的状况下，会使蛋白质被燃烧产生热量，不但没有达到补充蛋白质的目的，反而因为要排除蛋白质所产生的废物而使肝肾的负担增加，不利于慢性疾病的控制与治疗。当然啰，确实有一些人是可以，也需要利用高蛋白奶粉来补充营养的。例如原本就过瘦、癌症或是食欲不佳而无法借一般饮食来获得足够营养的病患，营养师也会建议病患使用这类营养补充品。不过营养补充品并非只有高蛋白奶粉而已，目前可以利用的口服营养补充品种类繁多，针对不同状况就有不同的产品可用，以下我们就来看看这些营养补充品。,口服营养补充品 口服营养补充品大致上可以区份为完全营养品、单类营养品和特殊营养
26、品。所谓的完全营养品，如能全素（、购买产品）等，其中的各类营养素量足而均衡，可以替代正餐食用，例如完全无法自行进食而需要插喂食管的病患就是使用这类营养品。若是可以自行进食 但无法摄取足量的营养时，也可以酌量搭配，当点心食用。单类营养品，诸如提供只热量的葡萄糖聚合物(如美强生的葡怡卡、三多的粉怡、益富的糖怡等)、提供蛋白质的高蛋白奶粉(脱脂奶粉、三多高蛋白93、荷兰营养女神的补体素90)，都是属于此类补充品。有时病患饭量小或食欲差，无法使用太多米饭等主食，以致热量摄取不足，这时就可以在流体的食物中添加葡萄糖聚合物，以增加热量的摄取。它的最大好处是可以溶于水，有没有异味(量多时略带甜味)，不会增加
27、食物的体积，因此可以大量添加在开水、汤、稀饭等富含水分的食物中食用。而高蛋白奶粉，适用的对象则是蛋白质摄取不足或蛋白质需求量大的人，如癌症、重大创伤、烫伤的病患。,乳糖不耐症的问题 许多国人因为乳糖不耐症的问题而无法喝最普遍的蛋白质补充品牛奶。这类病患可以改食由乳酸菌发酵制成的优酪乳或优格。因为乳糖已被分解，同时因为其中富含发酵而产生的额外维生素，再加上乳酸等物质可以增进钙质的吸收，使得此类食品不仅解决乳糖不耐症的问题，也可以提供相当多的营养素。便秘与腹泻的问题 许多外科的病患因为要使用抗生素控制感染，容易发生肠内菌不平衡而有腹泻的问题，停用抗生素是最佳的治疗方式，但是为了控制伤口感染问题，通
28、常无法停止使用。若是医师因为腹泻问题而使用止泻剂，或是因为病人食欲不佳，膳食纤维摄取不足，则又可能发生便秘的情形。这两种情形都可以食用先前所提的优酪乳，或是适度的食用寡糖(不要喝含寡糖的饮料，市面上已有售类似果糖浆的寡糖浆)、以及乳酸菌制剂，可以使肠内菌的生态逐渐恢复正常，改善腹泻与便秘的情况，不过仍建议与营养师和医师讨论后再使用为宜。,各类外科手术的营养照顾 由于外科手术种类繁多，在此就仅针对消化道溃疡、痔疮、胆结石等常见的手术做些建议。胃溃疡、十二指肠溃疡和胃切除的病人在手术后，必须特别注意食物的质地不可太过粗糙和坚硬，初期可以考虑使用流质食物，少量多餐，然后逐渐改为固体食物。过去认为溃疡
29、的患者可以用牛奶来中和胃酸，但近年来则发现牛奶只能暂时中和胃酸，后来反而会刺激胃酸的分泌，所以在食用牛奶后须注意身体是否有不适症状，若无不适，则可以继续饮用，不然须考虑停止喝牛奶。此类病患与痔疮的病患相同，不要吃辣而刺激性的食物，以免加重病情。胆结石的手术通常是将胆囊割除，使病人变为“无胆族”，结果会造成对脂肪的消化能力变差，容易腹泻，因此在初期定要减少油脂的摄取，在蛋白质的食物来源上，要尽量选用不含油脂或油脂含量少的食物，例如脱脂奶、瘦肉、鱼肉(鱼肚含油量高不可选用)、豆腐等食品。同时要减少烹调用油，改用蒸、煮、炖等不用油的方式烹调。然后可以随着身体的复原，逐渐尝试增加油脂的摄取量，但是要以
30、无不适症状及腹泻为前提，大约需要半年至一年才能恢复接近一般人的饮食。,食物禁忌?!吃酱油会使伤口颜色变深，吃海鲜会使伤口发炎、骨科病人吃香蕉和豆腐会影响骨骼的复原、而茄子、鸭蛋、鸭肉有毒，最好不要食用！这些是在医院中常见而广为流传的说法，甚至当骨折的住院病人说它不可吃香蕉和豆腐时，其它非骨科的病人也不愿食用这些食物。其实，这些说法并无确实的科学根据，并不一定要忌口，只是医疗的范围不仅是在身体的层面，也包含了心理的部份，若是您认为不好，就不吃吧！只是别因此而偏食，若是因为禁忌的食物太多，造成营养不良，将使病况的复原缓慢甚至恶化，那可就糟了！简单的将手术后病患的营养做了一些介绍，不知您是否已对这类
31、病人的营养照顾有了概括的认识？其实营养师是您生活中最佳的顾问，若是您有任何与饮食营养相关的问题，先找营养师谈谈，准没错，希望您可以因此而获得适当的营养，也拥有健康有活力的人生。,补钾原则：浓度不宜过大，一般为千分之三，重度低钾可达千分之六 速度不宜过快，一般每分钟1520滴 不宜推注，过快可导致心跳骤停 无尿不宜补钾 除此之外，禁止肌注,1 口服或经鼻胃管给予氯化钾，仍被认为是首选的给药途径。2 静脉补钾浓度、速度和每日总量：2.1 氯化钾静脉给药浓度：20-40mEq/L；2.2 氯化钾静脉给药速度：10 mEq/hour；2.3 每日静脉输入氯化钾总量：a 轻度低钾血症：40 mEq；b中
32、度低钾血症：40-60 mEq；,3 静脉输入氯化钾浓度60 mEq/L或速度20 mEq/hour时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。4 注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现：4.1 低钾血症：K+5.5 mEq/L。四肢麻木无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽超过25%。5 监测要点：5.1 一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医生：a 病人血K+5.5 mEq/L；b 病人出现高钾血症的临床表现。5.2 每隔2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。5.3 氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止滴
33、注并局部热敷。5.4 如果病人主诉注射部位疼痛严重，应告诉医生，减慢滴速或降低浓度。：10%KCL 15ml=20 mEq，10%KCL 30ml=40 mEq mEq/L(mg/L)X原子价/分子量毫克当量(mEq)表示某物质和1mg氢的化学活性或化合力相当的量.1mg氢,23mg钠,39mg钾,20mg钙和35mg氯都是1mEq.,手术后能量的供给应满足基础代谢、活动及应激因素等的能量消耗。其需要量可按下式计算：能量（维持体重，kcal）=BMR活动系数应激系数BMR（男）=66.6+13.7W+5H-6.8AW=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）活动系数:卧床为1.2，轻度劳
34、动为1.3应激系数:外科小手术为1.01.1，大手术为1.11.3上述公式计算所得能量可维持体重，恢复体重，需按下式计算：能量（获得体重，kcal）=维持体重的能量（kcal）+1000kcal,蛋白质含量应占总能量的20%，其中50%应为动物蛋白，碳水化合物供给量占总能量的65%，脂肪15%。,成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。正常状态下所需的热量为105125kj(2530kcal)/kg蛋白质为1.01.5g/kg热氮比为522627kj(125150kcal)1g 对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是：支持的底物
35、由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；每日蛋白质的供给增至23g/kg；每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。,高热能、高蛋白饮食 无论手术大小，均可导致热能消耗，因而患者必须增加热能供给。蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。因术后伤面渗出蛋白质及术手分解代谢增加，如果不注意蛋白质的摄取，就会引起血容量减少，血浆蛋白降低，伤口愈合能力减弱，免疫功能下降的现象。因此，术后一定要供给高热能、高蛋白的饮食。补充足够的碳水化合物 补充足够的碳水化台物：碳水化合物是热能的主要来源，占总热能的 6070；如果术后不注意碳水化合
36、物的摄入，则饮食蛋白质可作为热能被消耗掉，对患者康复不利。此外，碳水化合物易于消化吸收，对术后消化功能欠佳者尤为适宜。维生素和矿物质不可缺 维生素和矿物质不可缺：维生素与创伤及手术伤口愈合有密切关系。营养状况良好的患者，术后水溶性维生素比正常需要量要大 23 倍，而脂溶性维生素供给无需太多。维生素是合成胶原蛋白的原料，伤口愈合所必需。B 族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，对伤口愈合有极大影响。骨折患者应适当补充维生素 D，以促进钙、磷代谢，有利于骨折愈合。矿物质是维持正常生理机能和代谢不可缺少的物质。手术会使尿氮丢失，一些元素的排出量增加，因而术后及康复期患者应特别注意补充矿物质。,日常活動
37、的體力來自醣類和脂肪所產生的熱量。蛋白質是人體生長發育與新陳代謝的必須原料。維生素與礦物質可以調節生理作用。,食物的種類繁多，要怎麼選擇才能獲得均衡的營養呢？營養專家建議我們，以少油、少鹽、少糖、少油炸的飲食原則,避免以下高脂肪飲食：平時應少吃高脂肪飲食如肥肉、五花肉、肉燥、香腸、油酥類點心及高油脂零食等脂肪含量高的食物。日常也應少吃內臟和蛋黃、魚卵等膽固醇含量高的食物。烹調時應儘量少用油，且多用蒸、煮、煎、炒代替油炸的方式可減少油脂的用量。烹調應少用鹽及含有高量食鹽或鈉的調味品，如：味精、醬油及各式調味醬；並少吃醃漬品及調味濃重的零食或加工食品。糖除了提供熱量外幾乎不含其他營養素，應儘量減少
38、食用。通常中西式糕餅不僅多糖也多油，更應節制食用。,避免垃圾食物,垃圾食物不僅沒有營養也容易發胖所謂的垃圾食物，指的是沒有均衡營養素，除了提供熱量的價值外，營養濃度非常低的食物，這些食物不僅沒有營養也容易發胖，對身體沒有好處。常見的垃圾食物有下面幾類：1)麵食類：像一般泡麵、點心麵之類的食品。2)速食類：像漢堡、熱狗、義大利肉餅、薯條等。3)糕餅類：蛋糕、小西點、餅乾等。4)飲料類：含糖飲料、碳酸飲料、奶茶等。5)零食類：糖果、餅乾、米果、口香糖、洋芋片、海苔、蜜餞、魷魚絲、肉類加工品等。以小朋友常吃的垃圾零食來說，1包31 mg的小包餅乾類零食約含有130卡的熱量；12個裝的小泡芙有175卡
39、的熱量；1包點心麵有179卡的熱量，每吃1包就相當於吃了1碗六、七分滿的白飯的熱量；而甜的蛋糕，如1片100 mg的奶油蛋糕就有高達400卡以上的熱量。如果小朋友沒有節制地吃進這些高熱量的食物，過剩的熱量就十分令人擔憂。,一、概述（一）本文 看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。（二）阅读前须懂的几个基本问题：1、各波形的意义（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。（2）PR间期：不等于PR段，而=P波+P
40、R段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必
41、长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。本文来自：2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。3、心电图诊断的二个注意点：（1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。（2）ECG诊断内容分为三类：A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血
42、、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度
43、房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。4、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。,二、危重心电图临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是
44、每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。转自：右脑记忆方法 临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：A：急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心
45、肌坏死标志物升高。废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG
46、（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。转自：右脑记忆方法 临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。
47、但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm
48、、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。本文来自：心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张图。实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图
49、示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心
50、梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。,B：严重快速型心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，
