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1、亚胺培南在复杂性腹腔感染的应用,内容,概念复杂腹腔感染常见病原菌起始充分治疗的诊治策略亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性,概念,复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿属继发性腹腔感染范畴并非单纯手术就能解决问题对抗感染药物治疗有着更高的要求,常见的病症,弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔24小时内未手术者外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者非外伤性小肠或结肠穿孔腹腔脓肿腹部手术后腹腔内感染,胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌,近端小
2、肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌,远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌,结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌,胃链球菌乳杆菌属,消化道常见病原体,常见腹腔感染类型的微生物学,Weigelt JA,et al.Cleveland Clinical Journal of Medicine,2007,30(suppl.4):s29-37.,Weigelt JA,et al.Cleveland Clinical Journal of Medicine,2007,30(suppl.4):s29-37.,复杂性腹腔感染
3、(IAIs)的微生物学特点,混合杆菌感染为特征,以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数,非发酵菌和厌氧菌感染比例增加,产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高,非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌,2009年腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一,检出率(%),2002-2009年大肠埃希菌对亚胺培南的接近100%,敏感率(%),TZP:哌拉西林/他唑巴坦,Qiwen Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512,2002-2009年腹腔感染ESBL+大肠杆菌感染率不断增加
4、,产ESBL的菌株逐年增加,感染率(%),SMART中国研究,2009年ESBL+/ESBL-大肠杆菌药物敏感性监测结果,敏感率(%),SMART中国研究,ETP:厄他培南;IMP:亚胺培南;CPE:头孢吡肟;CFT:头孢噻肟;CFX:头孢呋辛;CAZ:头孢他啶;CAX:头孢曲松;A/S:氨苄西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:环丙沙星;LVX:左氧氟沙星,各种药物对ESBL细菌的覆盖,Eur Respir Rev 2007;16:103,3339,ESBL:超广谱-内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因C_:无效；+：有效；+：作用较好；+:作用最好；+/-：部分有
5、效,2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性监测结果,敏感率(%),TZP:哌拉西林/他唑巴坦,Qiwen Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512,SMART等研究总结,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持较高敏感性,复杂性腹腔感染(IAIs)抗感染药物选用指南美国感染病学会(IDSA)推荐,Solo
6、mkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2003;37:997-1005.,抗生素治疗开始的时间,一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应 立刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到正确的诊断成立可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效死亡率,Solomkin JS,Mazuski JE,Baron EJ,et al.Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.Clin Infect Dis 2003
7、;37:9971005,Tellado JM,Sen SS,Caloto MT,et al.Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain.Scand J Infect Dis.2007;39(11-12):947-55.,亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低再次入院率,P=0.0001,出院后30天内再次入院率,IAIs用药建议IDSA指南,S
8、olomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.,2010 IDSA指南医院获得性腹腔感染,Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.,无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时，亚胺培南整体敏感率高,肖永红.王进等.天津科学技术出版社.2008:24-27,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告(敏感率%),腹腔感染的抗生素选择标准的变化,既往重视两联和三联抗生素治疗如 氨基糖苷类/-内酰胺类/克林霉素覆盖一系列可能的病
9、原菌 近些年来亚胺培南单药治疗已成为新的金标准对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性安全性相对较好使用方便,JOHN A.WEIGELT.Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37,亚胺培南组织浓度分布,亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高,From FDA,亚胺培南治疗腹腔感染临床有效率,1.Journal of Antimicrobial Agents 11(
10、1999)107-1132.Arch Surg.1997;132:1294-1302.3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-1484.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997.5.Drugs exptl clin res xxv(6)243-252(1999)6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996),与美罗培南相比，亚胺培南退热时间快0.7天，疗程短0.5天,Basoli A et al.Scand J Infect Dis.1997;29(5):503-8.,亚胺培南1.5g/天退热更快
11、、疗程更短,在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗培南治疗腹腔感染的疗效和安全性,退热更快,疗程更短,对7项开放研究(共2096例患者)中美罗培南与亚胺培南治疗细菌感染耐受性比较的综述分析,Norrby SR,et al.J Antimicrob Chemother.1995;36 Suppl A:207-23.,亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低,发生率,亚胺培南治疗中癫痫发生率为0.4%,摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册,1.Data on file.MSD WPC.2.PRIMAXIN
12、I.V.(imipenem and cilastatin for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.55th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2001.3.MERREM I.V.(meropenem for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.55th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2001.4.PRIMAXI
13、N I.V.(imipenem and cilastatin for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.56th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2002.5.MERREM I.V.(meropenem for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.56th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2002.6.PRIMA
14、XIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.57th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2003.7.MERREM I.V.(meropenem for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.57th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2003.8.PRI
15、MAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.58th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2004.9.MERREM I.V.(meropenem for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.58th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2004.10.
16、PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.59th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2005.11.MERREM I.V.(meropenem for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.59th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2005
17、.12.PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.60th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,2006.13.MERREM I.V.(meropenem for injection)prescribing information.Physicians Desk reference.60th ed.Montvale,NJ,USA:Medical Economics Company,
18、2006.,亚胺培南治疗1,723例患者的癫痫发生率,亚胺培南,2001 PDR,2002 PDR,2003 PDR,2004 PDR,2005 PDR,2006 PDR,替加环素与亚胺培南治疗复杂腹腔感染的疗效和安全性对比,Chen et al.BMC Infectious Diseases 2010,10:217,替加环素中国注册临床：参加这个研究的专家：陈长青、吴菊芳、张婴元、韦军民、冷希圣、严律南、全智伟、陈孝平、俞云松、吴志勇、刘大为、马晓春、,研究人群及患者分布,31例患者不符合评估标准,Zhangjing Chen et al.BMC Infectious Diseases 20
19、10,10:217,意向治疗(ITT)人群：符合入选和排除标准的所有患者；修正意向治疗(mITT)人群：至少接受过一种受试药物的ITT患者；临床修正意向治疗(c-mITT)人群：符合最低疾病入选标准，临床证据显示有cIAIs的mITT患者；微生物修正意向治疗(m-mITT)人群：至少检出1种基础分离株的mITT患者；临床可评估(CE)人群：接受足够剂量(至少治疗5天，给药剂量为计划给药剂量的80-120%)受试药物治疗，研究期间未使用其他抗菌药物，给药后12-37天进行治愈率评估的c-mITT患者；微生物学可评估(ME)人群：至少检出1种对受试药物敏感且出现微生物学应答基础分离株的CE人群,亚
20、胺培南与替加环素治疗cIAIs的疗效对比,临床治愈率,亚胺培南治疗cIAIs的临床治愈率达90-98%(vs替加环素80-87%),78/97,88/98,67/77,83/87,49/60,50/55,45/52,47/48,Zhangjing Chen et al.BMC Infectious Diseases 2010,10:217,亚胺培南与替加环素治疗cIAIs的细菌清除率对比,细菌清除率,30/33,25/26,15/19,22/22,Zhangjing Chen et al.BMC Infectious Diseases 2010,10:217,替加环素比亚胺培南治疗cIAIs的
21、细菌清除率总病原体感染低11%，特别值得关注的是混合感染低22%,IAI临床治愈率比较，亚胺培南更高,Zhangjing Chen et al.BMC Infectious Diseases 2010,10:217,治疗cIAI亚胺培南比替加环素不良事件发生率低,P0.05,不良事件发生率,亚胺培南治疗的患者不良事件的发生率显著低于替加环素,Zhangjing Chen et al.BMC Infectious Diseases 2010,10:217,哌拉西林-三唑巴坦4.5g q6h头孢他啶2g q8h头孢吡肟2g q812h庆大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d阿米卡星20mg/kg/d 亚胺培南0.5g q6h或1.0g q8h美罗培南1.0g q8h环丙沙星400mg q8h左氧氟沙星750mg qd万古霉素15mg/kg q12h利奈唑胺15mg/kg q12h600mg q12h,对于肾功能正常的患者，合适的静滴剂量:,Am J Respit Crit Care Med.2005;17(4):388-416,谢 谢！,
