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1、多发伤(multiple injuries),广州医大学第二临床学院急诊教研室 王伟雄 主任医师教师编号：1041650,2,5.12汶川地震,3,4,病案,男性，68岁主诉：因车祸致胸痛，左小腿出血1小时。体查：P R BP，胸部，腹部，左小腿化验：血RT X-ray 腹穿诊断和紧急处理？,5,概述,多发伤：是指在同一机械力的作用下引起2个或2个以上解剖部位的损伤，至少有一处损伤是致命的。其中之一即使单独存在也可能危及生命。其严重程度视其ISS值而定，凡ISS16者定义为严重多发伤。目前临床上所指的多发伤实际就是指的严重多发伤。,易混淆的概念,复合伤：由2种或2种以上致伤因素所致的损伤。如核
2、爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤合并伤：2处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤，通常不作为分类词应用。联合伤：同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。如胸腹联合伤、颅颈联合伤等。广义上亦称多发伤。,7,多发伤,常伴有创伤性、失血性休克等一系列严重生理功能紊乱,危及生命,8,创伤现状,20世纪在创伤救治方面取得了很大进步,但伤亡人数却不断上升。全球2000年死于创伤人数约500万，我国每年因创伤致死的人数至少有10余万人,伤数百万。创伤是45岁以下人群的首要死因。,9,我国流行病学特点：,1、多发生于青壮年；男性居多；已婚已育多。2
3、、以农民工和城市工人居多。3、文化程度不高。4、高发期为高炎热季节。,10,11,12,08年月日时分，北京 开往青岛 的次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱线，与烟台至徐州的次客车相撞，死亡人数70余伤400余人.,13,一、临床特点:,14,1、病情危重，变化快，死亡率高,多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，多部位损伤常有互相加重的效应。（1+12）受伤部位越多，死亡率越高。据报告：受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伤者有可能短时间内死亡，易引起医患纠纷。,15,死亡三个高发期：即刻：伤大血管心脏，严重颅脑伤，窒息。早期（1-
4、3天）：休克、气胸、脑损伤。中后期：感染、MODS。三大死因：大出血，严重颅脑损伤，脓毒症、MODS,16,2、病情复杂，易漏诊,多部位的损伤致某些损伤表现不典型。病情重或昏迷易漏诊，专科医师不熟悉易漏诊醉酒合并外伤,17,3、休克率高（50%-80%）,低血容量和创伤性休克 有失血所致的临床表现，在无严重外出血时,必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。心源性、神经源性、中枢性和感染性,18,19,4、呼吸功能损害,早期：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。后期：气道分泌物、感染、MODS。,20,5、容易并发感染,来自创口、手术部位肺部(最常见
5、）导管胃肠道：细菌和毒素,21,6、易发生多器官功能不全,创伤性、失血性休克脑、胸严重损伤 呼吸肢体挤压伤 肾功能不全腹腔间隙综合症 致死性综合症(腹腔内压15mmhg，伴呼吸循环功能障碍）,22,损伤控制腹腔腔隙综合征(ACS),严重创伤病员剖腹探查时，因腹内高压出现ACS，则死亡率达60%。MODS严重创伤病员引起的低体温、凝血障碍、酸中毒,所谓“死亡三联征”。,酸中毒,低体温,凝血障碍,死亡,23,7、处理上的矛盾和困难,多发伤处理要有顺序：先处理危及生命的 手术：先止血（腹胸）、后开颅、骨折 固定和清创抓主要矛盾,24,多发伤中诊断的要点,1、迅速判断有无威胁生命的征象（1）休克：有休
6、克时必须考虑。（2）呼吸困难：头、面、颈、胸部（3）意识障碍：常由于颅脑外伤所致,25,辅助检查,血、尿常规生化检查：电解质、血糖、肝肾功能凝血功能：手术和凝血障碍血气心电图腹穿、B超、X-ray、CT、MR、DSA等,26,27,进行现场快速判断急症创伤的基本思维方法:,1.确认患者的主要发病特征:哪个系统哪个脏器为主的损伤。2.尽可能地详细询问病史:尽早开始，边问诊、边检查、边抢救。突出重点,简明扼要3不可盲目乐观，采取“疑症从重”的原则。特别注意呼吸道、出血、休克三方面,检伤分类表,29,急救,1、创伤救治体系建设与模式选择：院前和院内两阶段、多学科，分级体系 创伤中心或小组、多发伤一体
7、化救治目的是缩短确定性治疗时间。,30,2、院前急救,包括：环境安全、现场急救和安全转运心跳呼吸骤停时,立即开始行体外心脏按压和人工呼吸.按A、B、C检查和处理,31,现场急救,A开放气道：.B辅助呼吸：C维持循环：输液伤口包扎止血骨折固定、颈椎固定,仰头抬颏法,仰头抬颈法,单纯托起下颌,舌-颌上举法,托下颌法,球囊-面罩通气,34,紧急控制出血,加压包扎止血带出血点结扎手术止血介入止血,35,3、院内急诊处理,（1）初步评估和处理：除衣服，充分暴露“急”当先快查危及生命的伤：心跳停、气道阻、气胸(张力、开放性）、活动大出血即处理：心肺复苏、气管插管、胸腔减压、止血,36,按 CRASH PL
8、AN 的原则检查,心脏 cardiac呼吸 respiration腹部 abdomen 脊髓 spinal头部 head 骨盆 pelvis四肢 limb动脉 arteries 神经 nerve,需不遗漏9大系统损伤强调：不必拘泥于其排列顺序,按VIPCO程序处理：,V ventiliation 保持呼吸道通畅I infusion 输液、输血、扩充血容量P pulsation 心功能监测、保持血流动力学 稳定C control bleeding 控制出血 O operation 确定性手术,38,看、问、摸、测、想、复苏同步进行从重 轻的思维过程1条中心静脉通路并另加12条外周静脉（套管针）通
9、路,39,（2）液体复苏,由于休克率高，建立静脉通道，以不至于严重低血压为度。液体疗法是早期复苏的关键。晶体和胶体相结合（3:1-1:1)，林格、少量高渗氯化钠，羟乙基淀粉、血浆,40,延迟液体复苏和限制液体复苏,有资料表明,延迟输液在院前和院内术前死亡率并未增加。目前认为,对于穿透性投射物伤和创伤后低血压,在手术控制出血前宜限制晶体液的输入量。平均动脉压70mmHg止血后按需抗容。,41,(3)再次评估,实行两次检查法：即第一次查致命损伤；然后第二次再进行全身系统检查。复苏后及完善相应辅助检查后再评估。尽量行床边X线照片及床边超声检查，搬动的检查如CT等，在休克稳定或已建立可靠静脉通路和通气
10、后进行。,42,急诊处理流程,伤员到达医院急救室,快速概要的评估，确定有无立即危及生命的情况,如存在心脏骤停、气道梗阻、张力性或开放性气胸、大量出血等立即开始心肺复苏、气管插管、胸腔减压、机械通气和控制外出血,快速询问病史：包括致伤时间、原因、主要症状变化及既往疾病史,按照”CRASHPLAN“程序进行全面的体格检查,建立静脉通路补液，并抽血作血型、常规、交叉配型及其他检查,床旁检查包括胸腹腔诊断性穿刺、B超、X线片、心电图,确定有无活动性内脏大出血,有无特殊转运检查的需要(CT)，并全面评估病情决定能否转运,转运检查,再次全面体检和评估，决定各损伤部位的进一步确定性处理措施,收住ICU,急诊
11、手术准备,按照出血-颅脑-开放骨折的顺序急诊手术,+,+,_,_,43,方法：.立即做到,清理呼吸道并给氧.闭合胸部活动性开放伤.止住体表明显的活动性出血.,44,.数分钟内做到,脱去衣服,将伤者转移至治疗床.建立有效的静脉通道,并予输液,紧急情况下可先用平衡液.取血,做好必要的化验,备血,45,.30分钟内做到,复苏.多发性重伤员复苏的中心问题是抗休克.补液和输血是抢救失血性休克的有效手段。做好术前准备工作,并明确哪些伤必须立即手术,哪些部位的伤可以暂缓处理,哪些部位的伤可以延期处理.,46,4、各损伤部位的进一步处理,积极主动地准备实施确定性抢救手术。,确定性治疗,手术 ICU,48,手术
12、室抢救,多发伤和复合伤,往往有严重的脏器伤,大出血和开放伤,只有手术才能起到决定性作用,必要时应在抢救休克的同时紧急进行。,49,手术分类,最关键的是手术顺序：1.立即威胁生命的严重伤可在急诊室手术或抢救休克的同时手术，如胸膜腔大出血等。2.不立即威胁生命的严重伤，休克不严重，可边抢救边做术前准备，如腹膜炎等。3.可以观察和延迟手术的创伤，如周围神经损伤，肢端骨折 等。,50,51,录像M2U00242.MPG,52,颅骨骨折,颅骨凹陷性骨折,颅內出血脑膜炎脑积水慢性硬膜下出血,因脑外伤引起的并发症,53,损伤控制性手术(damage control operation DCO),DCO 就是
13、首先要保住多发伤等严重伤员的 生命,其它措施和要求则退居次要位置。笫 一阶段:快速控制出血,控制污染,简单、快速修复,暂时关腹、关胸。第二阶段:回ICU复苏。笫三阶段:再手术和确定性修复并关闭腹腔阶段。,54,5、ICU监护治疗,ICU专业医师和创伤医师共同参与。全面生命支持和检测，反复评估。,55,案例剖析,交通伤，致伤暴力大。诊断：多发伤：开放性左胫腓骨骨折，左侧多发肋骨骨折。肺挫伤、血胸、脾破裂考虑：休克；呼吸功能不全。处理：胸穿或闭式引流，气管插管或切开 呼吸机支持，然后剖腹探查 最后再行骨折固定总结：先救命，再评估；早发现和处理 是多发伤抢救成功的关键,56,思考题:什么是多发伤和复合伤?多发伤的临床特点有哪些?检伤分类？多发伤院内急诊室处理的主要内容有哪些?谢谢！,
