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1、病例,张某，男，28岁，打篮球后淋雨，晚上突然寒战，高热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时 加重，咳少量铁锈色痰，患者呈急性病容，查体有T39，P88次分，右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，实验室检查：WBC25x109/L，中性粒细胞0.90，有核左移。该患者最可能的诊断是什么？,第四节 肺炎,学习目标,掌握大叶性肺炎的病理变化。理解大叶性肺炎的病因。理解大叶性肺炎的病理临床联系。了解大叶性肺炎的并发症。,肺炎是呼吸系统常见病。以各种病原微生物（细菌、病毒等）感染引起的感染性肺炎最为常见。肺炎根据病变的发生部位及其累及范围的大小，分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。,
2、大叶性肺炎,主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。多见于青壮年。临床上起病急骤，表现为寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰和呼吸困难，外周血白细胞增多。由于肺泡壁通常不被破坏，故痊愈后呼吸功能可以完全恢复。,病因,本病90%以上由肺炎球菌引起。肺炎球菌：即肺炎链球菌。主要生物学性状？主要致病物质？所致疾病？,当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱时，细菌侵入肺泡，引起变态反应，使肺泡壁毛细血管通透性增高，浆液及纤维素大量渗出，细菌在肺泡内迅速繁殖，并随炎性渗出物一起通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近组织蔓延，波及一个肺段或整个肺大叶。,
3、发病机制,病理变化,大叶性肺炎病变多局限于一侧肺的一个肺段或一个肺大叶。病理特征：肺泡内有明显的纤维素渗出。,典型的病变发展过程,充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期,病理临床联系,寒战、高热外周血白细胞计数增高咳嗽、咳铁锈色痰发绀、呼吸困难胸痛肺实变体征胸部X线检查,并发症,大叶性肺炎经过治疗大多痊愈，少数出现并发症。肺肉质变 肺脓肿和脓胸 败血症或脓毒败血症感染性休克胸膜粘连 返回,充血水肿期,发病后的第12天。肉眼观察：病变肺叶肿胀、暗红色。镜下观察：肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内有较多浆液性渗出物。返回,红色肝样变期,发病后的第34天。肉眼观察：病变肺叶肿胀、暗红色、质地变
4、实如肝。镜下观察：肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内有大量纤维素及红细胞，肺泡内已几乎无气体。返回,灰色肝样变期,发病后的第56天。肉眼观察：病变肺叶肿胀、灰白色、质地变实如肝。镜下观察：肺泡壁毛细血管受压缺血，肺泡腔内充满大量纤维素及中性粒细胞。返回,溶解消散期,发病后一周左右进入此期。肉眼观察：肺质地变软，肺实变消失，逐渐恢复正常结构。镜下观察：纤维素等炎性渗出物逐渐溶解、吸收及咳出，肺泡重新充气。返回,寒战、高热,与毒血症有关。细菌侵入肺泡后，开始迅速生长繁殖，不侵入血流，但是其产生的外毒素进入血流，引起毒血症，出现相应的临床症状。返回,外周血白细胞计数增高,细菌感染时机体防御机制的一种
5、表现。白细胞计数正常值？返回,咳嗽、咳铁锈色痰,炎性渗出物刺激呼吸道出现咳嗽。渗出到肺泡腔内的红细胞崩解后形成的含铁血黄素随痰液咳出，使痰呈铁锈色，这是大叶性肺炎的典型表现，在发病后34天时最明显。第5天后逐渐转为黏液脓痰。返回,发绀、呼吸困难,渗出使肺泡通气和换气功能障碍引起动脉血氧降低所致。返回,胸痛,病变常波及胸膜，引起不同程度的纤维素性胸膜炎。返回,肺实变体征,在发病后36天，常有肺泡呼吸音消失等明显肺实变体征，与此期肺泡内有大量纤维素渗出导致肺组织明显实变有关。返回,胸部X线检查,发病第1天，因肺组织无明显实变，X线影像无明显改变、或仅在病变区内有肺纹理增加、或局限于一个肺段密度较淡
6、的片状模糊阴影。第3天后，随肺泡内纤维素大量渗出，肺组织明显实变，胸部X线检查呈大片状均匀致密阴影。在后期随肺实变的消失，胸部X线检查见阴影密度逐渐减低、消失。返回,肺肉质变,由于肺泡腔内渗出的中性粒细胞数量过少，释放的蛋白溶解酶不足以完全溶解肺泡腔内的纤维素，大量纤维素被增生的肉芽组织取代发生机化，使病变组织呈褐色肉样外观，称肺肉质变。返回,肺脓肿和脓胸,当细菌毒力强尤其是合并金黄色葡萄球菌感染时，受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当累及的胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。返回,败血症或脓毒败血症,因细菌毒力强或机体免疫力低下时，细菌侵入血液大量繁殖并产生毒素所致。返回,感染
7、性休克,见于重症病例，表现为微循环衰竭及严重的全身中毒症状。抢救不及时可引起死亡。返回,胸膜粘连,胸膜炎时渗出的纤维素不能被完全溶解吸收而发生机化，导致胸膜肥厚、粘连。返回,肺炎链球菌,主要的生物学性状：G+，成双排列，菌体呈矛头状，宽端相对，有荚膜。致病物质：荚膜。所致疾病：大叶性肺炎。,诊断依据,符合大叶性肺炎的病理临床联系：1.起病急骤，病前多有受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史等使呼吸道防御功能减退的因素。2.高热、寒战，患侧胸痛，痰呈铁锈色。3.肺部早期可无明显的异常体征，实变期可有典型体征（触觉语颤增强、支气管呼吸音、叩诊呈浊音），消散期可闻及湿啰音。4.血常规检查：白细胞计数增加，以中
8、性粒细胞为主，可有核左移。病例,End of lessonThanks,1.大叶性肺炎最常见的病原菌是（）A.肺炎球菌 B.肺炎杆菌 C.金黄色葡萄球菌 D.溶血性链球菌,A,2.大叶性肺炎红色肝样变期肺泡中的主要渗出物是（）A.纤维素和红细胞 B.纤维素和中性粒细胞 C.浆液和红细胞 D.浆液和中性粒细胞,A,3.下列哪项不是大叶性肺炎灰色肝样变期的病变特点（）A.肺泡壁毛细血管扩张充血 B.肺泡中渗出纤维素和中性粒细胞 C.肺泡壁毛细血管受压缺血 D.肺叶肿胀、灰白色,A,4.大叶性肺炎患者咳出的痰液的特点是（）A.脓痰 B.铁锈色痰 C.白色泡沫样痰 D.痰中血丝,B,5.下列哪项不是大叶性肺炎的并发症（）A.肺肉质变 B.肺脓肿和脓胸 C.慢性阻塞性肺气肿 D.感染性休克,C,End of lessonThanks,
